Ревматологія займає третє місце в рейтингу найбільш швидкозростаючих галузей медицини в Польщі, відразу після онкології та кардіології. На жаль, це часто не перетворюється на якість медичної допомоги. Проблеми лікарів, які доглядають за хворими на ревматичні захворювання, ми обговорюємо з проф. доктор хаб. мед. Пьотр Глушко.
Ревматологія розвивається - це важко заперечити. Але чи це означає кращий догляд за хворими? Пацієнти скаржаться на труднощі у доступі до фахівців та обмежені можливості використання сучасного лікування. Яка наша ревматологічна реальність - ми розмовляємо з проф. доктор хаб. мед. Пьотр Глушко з Національного інституту геріатрії, ревматології та реабілітації проф. Елеонора Райхер у Варшаві.
- Багаторічні дослідження в галузі імунології та молекулярної біології відкрили нові можливості для лікування ревматичних захворювань.
Проф. Пьотр Глушко: Це правда. За останні кілька років було досягнуто успіху, і завдяки цьому ми змогли лікувати хворих все ефективніше та ефективніше. З’явилися не тільки нові ліки, але й нові, досконаліші методи діагностики ревматичних захворювань.
Більше того, ревматичні захворювання були помічені як велика соціальна проблема. І хоча ми все ще не можемо їх зцілити, ми знаємо, як можна затримати їхній прогрес. Ми також можемо значно покращити якість життя пацієнтів за умови, що пацієнт швидко отримує ефективне та сучасне лікування.
На жаль, доступ до такого лікування все ще обмежений через високу вартість терапії та обмеження відшкодування.
- Але ревматологи теж відсутні. Практикують 1510 осіб, 1/3 з яких - спеціалісти старше 60 років.
На мою думку, проблема полягає не у відсутності фахівців. Це насамперед проблема контрактів, підписаних клініками ревматології з Національним фондом охорони здоров’я. Згідно з картами потреб в охороні здоров’я, у нас у Польщі є близько 700 ревматологічних клінік для дорослих. Це не вражаюча цифра, але набагато важливіше те, що може зробити лікар у середній клініці для пацієнта, які тести замовити та як керувати діагностикою. І можливості в цьому плані невеликі.
Не лікар вирішує, чи замовить він, наприклад, 10 обстежень, що дозволить швидко поставити діагноз, а договір і тип візиту, під час якого ви можете замовити лише, наприклад, 4 обстеження.
Згідно з правилами, розробленими чиновниками, ревматологічна діагностика повинна поширюватися з часом.
Ви часто чекаєте півроку на прийом до ревматолога і навіть рік у деяких регіонах країни, тому про правильне проведення діагностики не може бути й мови. Дозвольте прямо сказати - це не лікування, це вигляд, що ми допомагаємо хворій людині.
У ревматології, особливо при запальних захворюваннях суглобів, потрібна швидка діагностика, оскільки лише тоді можна ефективно зупинити прогрес захворювання. Пул тестів, який повинен призначити ревматолог, великий. Деякі коштують дорого, але без перебільшення. Вони не перевищують наших бюджетних можливостей.
Але найгірше те, що особи, які приймають рішення, забувають, що ревматичні захворювання - такі як кардіологічні чи онкологічні - загрожують життю, здоров’ю і, насамперед, можуть призвести до інвалідності швидше, ніж інші хвороби.
- Звіт "Стан ревматологічної допомоги в Польщі", підготовлений в Університеті Лазарського, показує, що щорічно через ревматичні захворювання приблизно люди йдуть на пенсію по інвалідності, і кількість госпіталізацій з цієї причини становить 18%.
Я думаю, це занижено. За даними Інституту соціального страхування, найбільша кількість листків непрацездатності видається через захворювання опорно-рухового апарату.
Крім того, немає жодної згадки про прогули, особливо про презентизм, тобто перебування на роботі, незважаючи на те, що хворіє. Це ситуація, коли хвора людина приходить на роботу, але через її широко відому інвалідність, тобто хронічний біль, скутість суглобів, депресію тощо, він не виконує свої обов'язки належним чином. Співробітник працює, але діє неефективно, а отже фактично приносить збитки.
Ми хотіли б, щоб наші діагностичні та лікувальні процедури, як у випадку ревматичних запальних, так і дегенеративних захворювань, гарантували якнайдовше підтримання фізичної форми, життя в певному комфорті та не змушували навіть молодих людей виходити на пенсію по інвалідності.
- А зараз це не так?
Враховуючи стан медичних знань та доступ до ліків, ми можемо забезпечити тривале підтримання стану, призвести до ремісії захворювання ... Але часто це не так, оскільки система ревматологічної допомоги в нашій країні це обмежує.
- Ви згадали, що час очікування на прийом до ревматолога становить півроку і навіть довше. Чому це відбувається, коли кількості фахівців достатньо для догляду за хворими?
Це питання до NFZ. Лікар може приймати певну кількість пацієнтів на день - це один раз. По-друге, довгі черги тісно пов'язані із сумою грошей, яка витрачається на функціонування спеціалізованих клінік. І третє питання - можливості самої клініки: скільки працевлаштовано лікарів, яка сума контракту з Національним фондом охорони здоров’я, але також чи може клініка проводити необхідні обстеження не протягом 3, а під час одного відвідування.
Я не вникаю в принципи заселення клінік, оскільки це складна система, і її слід змінити, щоб лікар мав більше свободи при призначенні тестів. Наразі такої свободи немає. Як у нього справи? Він видає направлення в лікарню і сподівається, що пацієнт потрапить до нього і отримає належний діагноз. Але госпіталізації - це ще одна вартість, якої можна уникнути.
Я повернусь до карт потреб у здоров’ї в ревматології. Я шкодую, що їх не ретельно аналізують, оскільки на картах вказані не лише потреби хворих, а й спосіб догляду за ними. Якщо пацієнта із запальним ревматичним захворюванням можна приймати щонайменше 3 рази на рік, його догляд, мабуть, правильний. Але карти показують, що в більшості провінцій відбувається лише 2 відвідування на рік.
Це не гарантує належного ведення пацієнта. Один візит - справжня катастрофа. Більшість пацієнтів-ревматологів - це люди з дегенеративними або незапальними змінами. У національному масштабі налічується понад 10 мільйонів пацієнтів, які могли і повинні лікуватися хірургами-ортопедами або медичними реабілітологами. Роль ревматолога повинна полягати лише у діагностиці захворювання та вказівці шляху подальшого лікування.
Цього не можна сказати. Я думаю, що набагато більше 5 мільйонів людей регулярно приймають знеболюючі препарати. Ліки від болю доступні. Людина, яка страждає від болю, хоче від нього позбутися. Це природно.
Перебіг ревматичних захворювань включає хронічний біль, а також скутість суглобів, обмеження рухів, що заважають повсякденному функціонуванню, та специфічну інвалідність. Це не означає, що болем при ревматології нехтують. Але в основі боротьби з нею лежить правильне лікування основного захворювання наявними препаратами, що модифікують захворювання.
Однак не можна забувати, що, як і всі інші ліки, ці ліки мають побічні ефекти. І фокус полягає в тому, щоб дати пацієнтові безпечну дозу, тобто таку, яка допомагає при хворобі, а не шкодить їй. Іноді це дуже важко. Якщо ми хочемо ефективно боротися з РА або вовчаком, ми можемо піддавати пацієнта побічним ефектам, тобто завдати йому шкоди.
Люди з РА в 6 разів частіше хворіють на діабет, ніж здорові люди. Тож варто звернути увагу на те, що ми кладемо на тарілку.
Але важливо ще одне. Біль супроводжує багато хвороб. Він присутній в онкології, травматології, ортопедії, але - не зменшуючи нічого - це не біль, який супроводжує пацієнта протягом половини його життя. На додаток до ревматології, ви можете дозволити собі використовувати сильні знеболюючі засоби, оскільки час їх прийому невеликий. У хворих на ревматизм цього зробити не можна, оскільки біль спостерігається у них десятки років. Ось чому ми обмежуємо вживання знеболюючих, особливо нестероїдних протизапальних препаратів, щоб мінімізувати шкоду.
Основою лікування болю при ревматичних захворюваннях є прийом препаратів, що модифікують захворювання, використання яких призводить до ремісії захворювання. Тоді біль набагато менше або вона взагалі проходить. Управління болем при ревматичних захворюваннях також є серйозною проблемою, оскільки доступ до больових клінік обмежений.
- Метотрексат є золотим стандартом у лікуванні, але пацієнти мають велику надію на біологічне лікування.
Це правда. Пацієнти помилково бояться метотрексату. Це хороший, перевірений та безпечний препарат. Погана преса для цього препарату пов’язана з тим, що він, звичайно, у дозах, вищих, ніж у ревматології, також використовується в онкології. Існує більше таких препаратів, також біологічних, наприклад, раніше використовуваних в онкологічній гематології.
Пацієнти повинні розуміти, що за належне лікування потрібно платити ціну. Не всі однаково переносять наркотики. Може виникнути нудота, втрата апетиту. Тоді ми шукаємо інший ефективний препарат. Крім того, потрібно знати, що лікування ревматичних захворювань - це хронічне лікування. Буває, що вплив препарату на організм вичерпується, і хвороба виходить з-під контролю.
А біологічні препарати? Це справді нова ера в ревматології. Однак, що я хочу наголосити, це не ліки для всіх пацієнтів, і їх ефективність не на 100%. Будемо зрозумілі - лише 30% пацієнтів мають ремісію після використання біопрепаратів. Ці препарати мають побічні ефекти, наприклад, вони значно знижують опірність організму. Існують також протипоказання до застосування цих препаратів.
Дізнайтеся більше: БІОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ: показання, протипоказання, побічні ефекти
Вибір терапії - це одне. Важливіше швидко кваліфікувати або дискваліфікувати пацієнтів з біологічного лікування. Відкладення цього рішення спричиняє гірший прогноз. Ми знаємо, що найкращі терапевтичні ефекти досягаються введенням біологічних препаратів на ранній стадії захворювання.
Наші пацієнти пізно вступають на біологічне лікування, оскільки правила відшкодування вимагають, щоб їх включали, коли пацієнт перебуває у гіршому стані та має високу активність захворювання. Після 10 років страждань, наприклад, РА, навіть біологічне лікування буде недостатньо ефективним, оскільки зміни в суглобах неможливо змінити. Гаразд. 15 тисяч люди перебувають у системі відшкодування витрат на біологічне лікування, і, на мою думку, їх повинно бути принаймні вдвічі більше.
- А як щодо реабілітації, доступ до якої дуже обмежений?
Реабілітація - основа лікування. При запальних захворюваннях, особливо в гострій фазі, не завжди рекомендується реабілітація. Коли пацієнт переходить у стадію ремісії, його слід постійно реабілітувати.
Але більшість фізіотерапевтів та фізіотерапевтів не готові мати справу з пацієнтами, які страждають на запальні ревматичні захворювання. У Польщі їх мало. І в багатьох місцях взагалі немає фахівців з ревмореабілітації, тобто людей, які зможуть доглядати за ревматоїдною рукою або стопою. Також неможливо ефективно лікувати АС без реабілітації. Тут методи реабілітації застосовуються навіть у гострій фазі захворювання, оскільки рух зменшує біль. Словом, тут можна зробити багато.
- Що ви думаєте про дієти, що застосовуються при ревматоїдних захворюваннях?
Не існує дієт, які б могли вилікувати ревматоїдний артрит або вовчак. Я дуже критично ставлюсь до таких запевнень. Виняток становить подагра, яка, як відомо, часто провокується неправильним харчуванням.
У разі дегенеративних змін, коли людина з надмірною вагою кладе додатково 30–40 кг на суглоби, дієта дуже необхідна для полегшення стану організму. Ми повинні їсти все, але не в міру. Звичайно, не слід їсти нічого, що шкодить нам.
Пацієнти із запальними ревматоїдними захворюваннями, як правило, не мають зайвої ваги. У них часто відсутній апетит, а запалення, яке триває в їх організмі, і виділяються цитокіни підвищують температуру тіла та прискорюють обмін речовин. Але не слід забувати, що деякі ліки, такі як глюкокортикоїди, сприяють ожирінню, підвищуючи апетит і змінюючи обмін речовин.
Пацієнту важливо знати, що він буде набирати вагу не від самих таблеток, а від того, що він буде їсти. Найкраще обмежити споживання вуглеводів і, насамперед, цукру.
щомісяця "Zdrowie"
