ЛІКУВАННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ - таблетки чи ІНСУЛІН?

Багато хворих на діабет бояться інсуліну і хотіли б уникнути його будь-якою ціною. Ми отримуємо нових союзників у лікуванні цього хронічного захворювання. Виявляється навіть, що введення інсуліну можна припинити і замінити іншими препаратами. Коли потрібен інсулін і коли достатньо таблеток?

Коли підшлункова залоза не виробляє інсулін - як у випадку з діабетом 1 типу - пацієнти повинні приймати цей гормон. При лікуванні цукрового діабету 2 типу починається з прийому препаратів всередину або з інсуліном. Як саме виглядає лікування, який ефект протидіабетичних препаратів, коли потрібен інсулін і коли достатньо таблеток, пояснює діабетолог, доц. доктор хаб. п. мед. Гжегожа Росіньського з Медичного центру Варшавського медичного університету. *

Що нового в таблетках інсуліну?
Док. доктор хаб. п. мед.Гжегож Росіньскі: У пацієнтів із збереженою залишковою функцією β-клітин підшлункової залози можливий перехід від інсулінотерапії до пероральної терапії, введення разом з метформіном сучасного препарату інкретину - саксагліптину.

Читайте також: Темні кола під очима симптом захворювання? На які захворювання вказують темні кола під очима? Стевія: де купити? Це безпечна альтернатива цукру? Де дати інсулін? Найкращі місця для ін’єкцій інсуліну Незвичайні симптоми захворювання ускладнюють діагностику

Які ліки, крім інсуліну, можна давати при цукровому діабеті 2 типу?

G.R.: У Польщі більшість пацієнтів застосовують - у різних комбінаціях - препарати, отримані з бігуаніду (метформіну), сульфонілсечовини (PSM) та акарбози. Метформін знижує резистентність до інсуліну та сприяє перетворенню глюкози в енергію. Зазвичай лікування починається з нього, особливо діабетикам із супутнім ожирінням. Метформін можна вводити окремо або разом з іншими препаратами, що знижують рівень цукру в крові, або з інсуліном. Препарати групи PSM збільшують вироблення та вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози та підвищують чутливість до інсуліну. Їх призначають, особливо якщо метформін приносить ефекти. Акарбоза зменшує всмоктування глюкози в кишечнику, а отже, збільшення глюкози після їжі. Застосовується самостійно або в поєднанні з метформіном та іншими лікарськими засобами.

Які ліки доступні діабетикам за кордоном?
G.R.: На ранній стадії діабету 2 типу глініди в поєднанні з метформіном, яких немає у Польщі, добре допомагають боротися з постпрандіальною гіперглікемією. Подібно до сульфонілсечовин, вони впливають на раннє вивільнення інсуліну з ß-клітин, збільшують його, діють короткочасно і швидко. На відміну від похідних сульфонілсечовини, алюмініди не викликають крапель цукру між прийомами їжі або натщесерце. Існують також недоступні в Польщі глітазони, які посилюють дію інсуліну в м’язах та жировій тканині, покращують транспорт глюкози до клітин та ліпідний обмін, завдяки чому знижується резистентність до інсуліну, падає цукор, а також покращуються параметри ліпідного обміну. Однак можливі протипоказання завжди оцінюються, оскільки дослідження показали несприятливий вплив цієї групи препаратів на ризик серцевого нападу, посилення симптомів серцевої недостатності або остеопорозу. Глітазони показані в комбінації з метформіном або іншими препаратами, але не з інсуліном. Препарати інкретину, згадані на початку (доступні у нас, але не відшкодовуються), діючи подібно до гормонів кишечника, є дуже перспективними. Вони мають низький ризик гіпоглікемії та мають захисну дію на β-клітини підшлункової залози. Останні дослідження показують, що деякі діабетики 2 типу, які вже почали вживати інсулін, можуть перейти на комбінацію двох пероральних препаратів - метформіну та нового препарату саксагліптину, саме з групи т.зв. інкретинові препарати.

Чи можна добре лікувати діабет одними лише таблетками?
Г.Р .: При лікуванні цієї хвороби модифікація способу життя є першочерговим завданням: зміна дієти та регулярні фізичні навантаження з подальшим фармакологічним лікуванням. Дієтологи та фізичні вправи часто не помічаються як діабетологами, так і пацієнтами. Тому потрібно постійно підкреслювати, що немає жодної іншої можливості належного контролю діабету, крім поєднаного використання відповідної дієти, фізичних вправ та фармакології. Це стосується діабету 2 типу, який становить 80 відсотків. випадки цього захворювання. Схоже, що через деякий час лікування таблетками - коротше, якщо терапія погано управляється - пацієнт переходить на інсулін. Зазвичай постійно, коли в результаті поганого лікування клітини, що виробляють інсулін, «згоріли». При повній відсутності ендогенного інсуліну таблеток недостатньо, і їх слід поставляти ззовні. Але існують також тимчасові переходи до інсуліну, наприклад, під час підготовки до операції, важких захворювань, наприклад, пневмонії, інфаркту та пов'язаного з цим великого стресу для організму. Вам потрібно буде давати інсулін, оскільки цукри швидко зростають. Крім того, якщо діабетична жінка, яка отримує пероральні препарати, завагітніла, вона переходить на інсулін.

На якому рівні глюкози в крові слід переходити з таблеток на інсулін?
G.R .: Коли цукровий діабет погано контролюється, що проявляється низьким рівнем цукру в крові протягом певного часу, або збільшенням відсотка індексу довгострокової компенсації - який є глікованим гемоглобіном HbA1c - або якщо виникають ускладнення. Межа - HbA1c - 7 відсотків. Раніше Польська асоціація діабету вважала нормою 6,1 відсотка, але сьогодні ми знаємо, що псування цього результату часто призводить до гіпоглікемії. У багатьох країнах вважають, що немає сенсу занадто зменшувати цей показник, оскільки це - через гіпоглікемію - приносить більше шкоди, ніж користі. Але коли HbA1c залишається вище 7%, потрібен інсулін.

Чи рекомендують молодим людям швидше переходити на інсулін?
Г.Р .: Відомо, що інсулін - найкращі ліки для молоді, крім дієти та фізичних вправ. Якщо корекції не вдається досягти пероральним лікуванням, її не слід продовжувати до розвитку ускладнень. Нам потрібно визначити, яка частка власного виробництва пацієнтом власного інсуліну. Іноді доводиться враховувати резистентність до інсуліну, оскільки з ним, незважаючи на високу продукцію інсуліну, недостатньо інсуліну; при вазі 70 кг даної кількості власного інсуліну було б достатньо, але при 120 кг слід вводити додатковий інсулін. Що стосується віку - у людей похилого віку часто виникають ускладнення, найнебезпечнішим з яких є ниркова недостатність. Це показання для переходу на інсулін. Нещодавно відбулися суперечки щодо того, чи можна приймати метформін при нирковій недостатності. В даний час вважається, що його не можна приймати - будь-яке пошкодження нирок, зменшення клубочкової фільтрації повинно бути показанням для переходу пацієнтів з діабетом на інсулін.

Якщо є ускладнення, чи означає це, що пацієнт погано лікувався?
Г.Р .: Пацієнт часто вважає, що за ускладнення відповідає лікар, але лікар є лише його радником. Те, що хвора людина регулярно їсть або приймає ліки, - це її справа. На жаль, ускладнення нерідкі. Ось чому необхідно дуже ретельно перевірити, чи дозволяється негайно давати препарат всередину або інсулін. Лікування діабету дієтою, фізичними вправами та одними таблетками може бути недостатньо. Але найпоширенішим є пізній збій препаратів сульфонілсечовини, і тоді потрібно додати зовнішній інсулін.

І тоді ви відходите від таблеток на користь інсуліну?
Г.Р .: Я роблю це наступним чином. Я переконую пацієнта використовувати інсулін, я даю йому інсулін тривалої дії один раз на день перед сном - аналог тривалої дії або інсулін NPH. Існують різні схеми - залежно від рівня глюкози в крові натще - методи визначення вечірньої дози інсуліну, я не даю більше 10-14 одиниць на початку. Я дивлюся на цукри і відповідно регулюю дозу. Якщо я суджу, що з наявними ускладненнями більше неможливо лікувати пероральними препаратами, я переходжу на лікування лише інсуліном. Я відзначаю глікований гемоглобін через сто днів - якщо поліпшення не відбувається, я коригую дозу.

Скільки в середньому триває пероральне лікування?
G.R.: Це було оцінено в дослідженні POLDIAB, яке показало, що цей період триває 10-12 років. Але у мене пацієнти лікувались перорально протягом 20 років.

Що ви думаєте про тенденцію до лікування інсуліном якомога раніше?
G.R.: Це результат глюкотоксичності - якщо рівень цукру високий, потрібно якнайшвидше його знизити. Коли проф. Бергер був головою Європейського товариства з досліджень діабету, він вважав, що лікувати діабет слід лише інсуліном. Тенденція була такою - давайте якомога швидше перейдемо на інсулін, не будемо чекати ускладнень, а випереджати їх. Почнемо з лікування інсуліном, щоб швидко знизити цукор, щоб цей високий рівень не пошкодив організм якомога більше. А потім, коли рівень глюкози в крові рівний, подумайте, що робити далі, і негайно перейдіть на таблетки або інсулін.

Інсулін - це благо, але пацієнти захищаються від нього. Чому це відбувається?
Г.Р .: Дослідження, проведені серед пацієнтів, і мій власний досвід показують, що багато з них бояться вживання інсуліну, напр. через страх перед гіпоглікемією. Міжнародне дослідження (GAPP, 2010) показало, що 67% людей побоюються гіпоглікемії. пацієнтів. Це одна з найважливіших причин пропуску доз інсуліну або невикористання його за призначенням лікаря. Часто, коли я кажу пацієнту: ми переходимо на інсулін, він захищається. Потім я даю йому рецепт на білу тростину, а він запитує: навіщо мені ця тростина? Я кажу: без інсуліну ви осліпнете. Тоді він погоджується взяти його. Але лише на два тижні, на пробній основі. Це відбувається через два тижні і оголошує: я не хочу таблеток, нарешті я почуваюся добре. До цього я п’ять разів вставав вночі, щоб помочитися, ні на що не мав сил, худнув. Зараз у мене немає спраги, у мене не часте сечовипускання, я сильний. Мене це трохи турбує, боляче, відстежуючи години, але в цілому якість життя покращилася, тому я не повертаюся до таблеток. Отже, намагаємося протестувати інсулін, щоб пацієнт бачив, що після його успіху він почувається добре.

Пацієнт боїться гіпоглікемії, але також поколювання та дискомфорту. Чого боїться лікар?
Г.Р .: Ми більше боїмося гіпоглікемії за допомогою пероральних препаратів, ніж за інсуліну. Гіпоглікемія з препаратами тривалої дії дуже небезпечна і часто призводить до летального результату. Після інсуліну гіпоглікемія швидко проходить. Це особливо важливо у разі ниркової недостатності. Якщо ми даємо, наприклад, сульфонілсечовину, то кілька днів доводиться вводити внутрішньовенно з глюкозою, щоб пацієнт не помер. Майже кожен пацієнт з інсуліном може впоратися з гіпоглікемією. Госпіталізація необхідна із застосуванням пероральних препаратів, особливо у людей похилого віку.

* док. доктор хаб. п. мед. Гжегож Росіньскі - засновник клініки діабету на стопах. Надрегіональний
і багатопрофільний кабінет працює в Незалежній державній центральній клінічній лікарні у Варшаві за адресою вул. Банах (блок F).

Рекомендована стаття:

Терапія залежить від типу діабету

• При діабеті 1 типу лікування полягає у дотриманні спеціальної дієти для діабету, вмілому дозуванні фізичних зусиль та введенні інсуліну кілька разів на день. Будь-які пероральні препарати, які відповідають характеристикам продукту на листівці, протипоказані.

• При лікуванні діабету 2 типу пероральні протидіабетичні (гіпоглікемічні) препарати знижують резистентність до інсуліну та всмоктування глюкози з шлунково-кишкового тракту, а також посилюють секрецію інсуліну.

щомісяця "Zdrowie"