Діаліз: гемодіаліз та перитонеальний діаліз

Діаліз - це нирково-замісна терапія, яка очищає організм від продуктів життєдіяльності та виводить надлишки води, коли нирки не можуть виконувати свої функції. В даний час використовуються методи діалізу - гемодіаліз та перитонеальний діаліз. Чим вони відрізняються один від одного? Як проводиться діаліз? Які ускладнення?

Діаліз (гр. діаліз (тобто розчиняючи, відокремлюючи) це нирково-замісна терапія, яка у випадках пацієнтів, які страждають на ниркову недостатність на кінцевій стадії, забезпечує очищення метаболітів та надлишку води з крові. Діаліз також можна застосовувати пацієнтам, які отруїлися, наприклад, етилгліколем. Які методи діалізу зараз використовуються? Які показання до їх застосування? А в чому полягає небезпека діалізу?

Гемодіаліз

Гемодіаліз є домінуючим засобом лікування гострої та хронічної ниркової недостатності, і його метою є виведення токсинів з крові пацієнта. Проводиться за допомогою апарату для гемодіалізу, який називається штучна нирка. Завдяки їй речовини, присутні в крові, проходять через напівпроникну мембрану в діалізну рідину шляхом дифузії, а надлишок води, що міститься в плазмі, видаляється окисленням.

Час початку лікування діалізом залежить від результатів біохімічного аналізу крові пацієнта та наявності клінічних симптомів. Як правило, гемодіаліз починають, коли кліренс креатиніну менше 10 мл / хв, що відповідає концентрації креатиніну в сироватці 8-10 мг / дл, а при діабетичних нефропатіях - 6-7 мг / дл.

Гемодіаліз: судинний доступ

Для гемодіалізу необхідний доступ до кровообігу пацієнта, забезпечуючи приплив крові в межах 200-450 мл / хв. В ідеалі доступ повинен бути створений до того, як потрібен хронічний діаліз. Якщо потрібен терміновий діаліз, бажано отримати тимчасовий судинний доступ шляхом введення катетера у внутрішню або стегнову яремну вену.

Переважним доступом при хронічному діалізі є артеріовенозна фістула, яка може зберігатися роками. Він створюється шляхом хірургічного з’єднання артерії та вени - найчастіше променевої артерії з головною веною. Це зв’язок кінця вени з артерією, кінець вени в бік артерії або бік вени в бік артерії.

Надзвичайно важливо не використовувати новостворену фістулу протягом приблизно 2-4 місяців - за цей час вона розширюється - "артеріалізація". Цікаво, що пальпація активної артеріовенозної нориці може виявити пульсацію, а при аускультації виявляється характерний судинний шум.

Варто пам’ятати про ускладнення хронічного судинного доступу. Сюди входять звуження, що призводить до порушення кровотоку, тромбозів, шкірних інфекцій та / або ерозій, недостатнього венозного відтоку, ішемії кінцівок внаслідок крадіжки крові, венозної гіпертензії, псевдоаневризм та серцевої недостатності.

Гемодіаліз: показання

Показання до гемодіалізу можна розділити на абсолютні та відносні.

До абсолютних показань належать:

• уремічний перикардит
• важка гіперкаліємія (> 6,5 ммоль / л)
• концентрація сечовини в сироватці> 250 мг / дл
• гіпергідратація, що не реагує на діуретики (набряк легенів)
• тугоплавкий ацидоз (бікарбонат <13 ммоль / л)

Однак до відносних належать:

• симптоматична азотемія (включаючи енцефалопатію)
• наявність діалізуваних токсинів (наприклад, у разі отруєння наркотиками)

Наркотиками та токсинами, які виводяться гемодіалізом, є:

• ацетамінофен
• спирти (етанол, метанол, ізопропанол, етиленгліколь)
• амфетамін
• миш'як
• барбітурати
• інгібітори моноаміноксидази
• карбамазепін
• ацетилсаліцилова кислота
• вальпроєва кислота
• освітлений
• антиаритмічні препарати (прокаїнамід, соталол)
• антибактеріальні препарати
• антигіпертензивні препарати (інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори)
• протиракові препарати (бусульфан, циклофосфамід, 5-фторурацил)
• манітол
• теофілін

Гемодіаліз: протипоказання

Протипоказання включають:

• важкі інфекційні стани, стійкі до лікування (наприклад, розпадається туберкульоз легенів)
• незворотні пошкодження інших органів
• гіпотонія, що не реагує на пресорні препарати
• дисеміноване новоутворення (наявність метастазів), кінцеві стадії новоутворення
• психоорганічний синдром
• стан після важкого інсульту
• психічні розлади (відсутність співпраці з пацієнтом)
• запущена деменція
• відсутність згоди пацієнта

Гемодіаліз: ускладнення

Ускладнення гемодіалізу включають:

• діалізна гіпотонія
• м’язові судоми
• синдром декомпенсації діалізу
• гіпоксемія
• Аритмія серця
• кровотеча
• гепатит В і гепатит С
• ВІЛ та цитомегаловірусна інфекція
• метаболічні захворювання кісток
• набута кістозна хвороба нирок
• перикардит
• анемія

Перитонеальний діаліз

Коли ми говоримо про перитонеальний діаліз, ми маємо на увазі або постійний амбулаторний перитонеальний діаліз, або автоматизований перитонеальний діаліз.

Безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз заснований на заміні 2-3 л свіжої діалізної рідини, як правило, 4 рази на день. Загальна кількість рідини, що змінюється щодня, включає близько 2 літрів отриманого ультрафільтрату. При цьому способі попередньо нагріту діалізну рідину вводять через спеціальний катетер у порожнину очеревини, де вона залишається протягом 4-5 годин.

Автоматичний перитонеальний діаліз проводиться автоматично за допомогою спеціального пристрою - так званого велосипедист. Цей апарат, згідно із заздалегідь запрограмованим графіком, що включає кількість змін та час старіння, виконує багаторазові зміни діалізної рідини протягом ночі. В обох типах перитонеального діалізу рідина для діалізу містить гіпертонічний розчин глюкози з іонами натрію, кальцію, магнію та хлору, а також лактат. Крім того, пацієнти, дотримуючись принципів асептики, повинні самостійно з'єднати введений в порожнину очеревини катетер із дренажами, що ведуть до наступних мішків зі свіжою діалізною рідиною.

Як працює перитонеальний діаліз?

У міру прогресування ниркової недостатності необхідно збільшувати частоту заміщення та загальний обсяг діалізної рідини. Час одноразового обміну вибирається таким чином, що в кінці старіння рідини в порожнині очеревини концентрації таких речовин, як сечовина в крові та в діалізній рідині, майже однакові. Додавання глюкози в діалізну рідину забезпечує видалення 300-1000 мл ультрафільтрату за кожну заміну діалізної рідини. Концентрація глюкози в окремих обмінах рідини визначається на основі артеріального тиску пацієнта та стану його гідратації.

Перитонеальний діаліз: показання

Показання до перитонеального діалізу засновані на перевагах способу життя пацієнта та технічних умовах використання цього методу.
Перитонеальний діаліз застосовують у пацієнтів:

• з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень
• з протипоказаннями до застосування антикоагулянтів
• з важким судинним доступом для гемодіалізу
• живуть далеко від центру гемодіалізу

Перитонеальний діаліз: протипоказання

До абсолютних протипоказань належать:

• фіброз оболонки очеревини
• рідина в плевральній порожнині з витоком в порожнину очеревини
• наявність колостоми або нефростомії
• нещодавні операції на грудях або животі
• великі спайки в порожнині очеревини

До відносних протипоказань належать:

• полікістоз нирок
• дивертикульоз товстої кишки
• ожиріння
• захворювання периферичних судин

Перитонеальний діаліз: ускладнення

Ускладнення перитонеального діалізу можна розділити на механічні, серцево-судинні, легеневі, запальні та метаболічні ускладнення.

• Механічні ускладнення включають біль під час обміну рідини, проблеми з витоком рідини, набряк мошонки, біль у спині та, рідко, перфорація кишечника.
• До серцево-судинних ускладнень належать перевантаження пацієнта, а також гіпотонія та артеріальна гіпертензія.
• У разі легеневих ускладнень може виникнути гіпоксія, ателектаз та плевральна рідина.
• Найважливішим запальним ускладненням є перитоніт, який може мати бактеріальну, грибкову або склеротичну природу. У цьому випадку може спостерігатися помутніння діалізної рідини, а її фарбування за Грамом свідчить про наявність патогенних мікроорганізмів. Пацієнт може також повідомляти про шлунково-кишкові скарги, такі як біль у животі, судоми, запор або діарея.
• Крім того, може статися інфікування катетерного тунелю, зовнішнього рота катетера та панкреатит.
• Метаболічні ускладнення включають гіпертригліцеридемію та гіперглікемію.

Метод діалізу, який працює аналогічно людській нирці, яка вже є в Польщі

Розширений гемодіаліз, коротше HDx, - це новий метод гемодіалізу. Він заснований на використанні нового діалізатора THERANOVA, який завдяки інноваційній технології мембранної структури діалізатора ефективно видаляє з крові великі частинки середовища та уремічні токсини, чого досі не вдалося досягти за допомогою звичайного гемодіалізу. Результати обсерваційних досліджень пацієнтів, які проходять розширений гемодіаліз, були представлені на 54-му конгресі Європейського нефрологічного товариства (ERA-EDTA) та на Конгресі тижневої нирки, організованому Американським товариством нефрології (ASN).

- Результати досліджень показали, що розширений гемодіаліз (HDx) ефективно виводить з крові великі частинки середовища та уремічні токсини, чого досі не вдалося досягти за допомогою звичайного гемодіалізу. Це означає, що нова технологія дозволяє очищати кров від токсичних сполук до ступеня, подібного до рівня нирок людини, пояснює проф. Міхал Новицький, президент Польського товариства нефрології, і додає - я сподіваюся, що цей новий метод може суттєво сприяти поліпшенню клінічного стану та якості життя хворих на діаліз, - додає експерт. Діалізатор можна інтегрувати до існуючої інфраструктури гемодіалізу та покращити якість терапії без додаткових вкладень у спеціалізоване обладнання.