Фолікулярна лімфома: причини, симптоми, лікування

Фолікулярна лімфома належить до групи низькоякісних неходжкінських лімфом. Зазвичай воно протягом тривалого часу не проявляє симптомів. Що може свідчити про розвиток фолікулярної лімфоми? Як ставиться діагноз і як проводиться лікування? Який прогноз?

Зміст

1. Фолікулярна лімфома: захворюваність
2. Фолікулярна лімфома: патогенез
3. Фолікулярна лімфома: симптоми
4. Фолікулярна лімфома: діагностика та діагностика
5. Фолікулярна лімфома: стадія
6. Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми
7. Фолікулярна лімфома: диференціація
8. Фолікулярна лімфома: лікування та її побічні ефекти
9. Фолікулярна лімфома: рецидив
10. Фолікулярна лімфома: прогноз

Фолікулярна лімфома (ФЛ) - це добре диференційоване новоутворення, що належить до групи неходжкінських лімфом, інакше відомих як неходжкінські лімфоми.

Фактори ризику розвитку фолікулярної лімфоми досі невідомі.

Походить з лімфоцитів групи В, які є компонентом лімфатичної системи, утворюючи центри лімфатичної проліферації.

Численні неконтрольовані поділи новоутворених клітин у лімфатичних вузлах призводять до утворення пухлин, виявлення яких пацієнтом часто є першим симптомом захворювання та причиною звернення до лікаря загальної практики.

Тканина лімфи знаходиться по всьому тілу, тому немає типового місця фолікулярної лімфоми, але найчастіше це спостерігається в лімфатичних вузлах шиї, пахв і паху.

Фолікулярна лімфома є новоутворенням низького ступеня, зазвичай характеризується повільним зростанням і хорошим прогнозом, у літературі повідомляється про спонтанні ремісії захворювання.

Характерною особливістю цього новоутворення є тривалий, безсимптомний перебіг. З цієї причини в більшості випадків хвороба генералізується при діагностиці, а ураження кісткового мозку відбувається приблизно у 60% пацієнтів.

Фолікулярна лімфома: захворюваність

Фолікулярна лімфома - це рак, на частку якого припадає приблизно 20% усіх лімфом і приблизно 70% доброякісних лімфом з низькою динамікою розвитку та повільним прогресуванням (так звані мляві лімфоми).

За поширеністю це друга за частотою опису лімфома в Європі після дифузної великоклітинної В-клітинної лімфоми (DLBCL).

Дещо частіше діагностується у жінок, ніж у чоловіків. Практично завжди трапляється у дорослих, найчастіше це спостерігається у людей середнього та похилого віку, середній вік - 55-60 років.

Фолікулярна лімфома: патогенез

Фолікулярна лімфома - це рак змінених В-лімфоцитів, які знаходяться в центрах проліферації лімфатичних вузлів.

У більшості пацієнтів цитогенетична зміна, а точніше t-транслокація (14, 18), відповідальна за розвиток захворювання, в результаті чого частина хромосоми 18 була перенесена в хромосому 14.

В результаті утворюється надмірна кількість антиапоптотичного білка BCL2, що призводить до гальмування запрограмованої, фізіологічної загибелі клітин та їх патологічного, неконтрольованого росту.

Слід зазначити, що транслокація t (14,18) може відбуватися у деяких людей фізіологічно, і одне лише її виявлення не є підставою для діагностики фолікулярної лімфоми або запровадження спеціалізованого лікування.

Фолікулярна лімфома: симптоми

Симптоми, поширені при лімфомі, включають:

• лімфаденопатія

Збільшення лімфатичних вузлів на шиї та пахвах є найпоширенішим симптомом раку лімфатичної системи; збільшені вузли мають діаметр більше 2 см і відчуваються пацієнтом як безболісні підшкірні вузлики або вузликові пучки, над якими шкіра не почервоніла і не запалилася, немає свищів.

Лімфатичні вузли ковзають по шкірі.

Ситуація змінюється, коли збільшуються глибокі лімфатичні вузли, які неможливо дослідити через шкірні шари.

Вони можуть чинити тиск на інші органи і викликати кашель, відчуття задишки, болі в животі, болі в спині або грудях і навіть утруднення дихання.

У новоутворений процес можуть також брати участь інші органи лімфатичної системи, такі як селезінка, мигдалини та рідше позалімфатичні органи, такі як травний тракт або шкіра.

• ситна нічна пітливість
• лихоманка без видимих ​​причин вище 38 ° C принаймні 2 тижні
• ненавмисна втрата ваги понад 10% протягом не більше 6 місяців
• втома
• відсутність апетиту
• анемія
• інфекції, часті застуди та інфекції, які важко піддаються лікуванню та повторюються
• кровотечі, екхімоз, зміни шкіри через зменшення кількості тромбоцитів; часто трапляються кровоточивість ясен і носова кровотеча, а також підвищена схильність до синців
• спленомегалія, або збільшення селезінки

Фолікулярна лімфома: діагностика та діагностика

Ознаки та симптоми, про які повідомляє пацієнт, можуть спонукати лікаря запідозрити фолікулярну лімфому.

Для діагностики захворювання необхідно проводити спеціалізовані візуалізаційні та лабораторні дослідження, але остаточний діагноз можна поставити лише на підставі гістогістологічного та імуногістохімічного дослідження лімфатичного вузла.

Весь лімфатичний вузол збирають для обстеження в лікарні, під місцевою або загальною анестезією, а потім транспортують до лабораторії та оцінюють патологоанатомом під мікроскопом.

Слід пам’ятати, що діагноз не слід ставити на підставі BAC-зображення (тонкої голкової аспіраційної біопсії) лімфатичного вузла, оскільки його не можна використовувати для оцінки структури тканини пухлини.

Це дозволяється лише у виняткових ситуаціях, коли вогнища ураження знаходяться в незвичному місці, і неможливо зібрати їх повністю для обстеження.

Крім того, слід проводити цитогенетичні тести, тести імунофенотипування, а також флуоресцентну гібридизацію in situ (FISH), щоб оцінити, чи існує типова транслокація t (14, 18).

На основі типу та кількості клітин, з яких складається лімфатичний вузол, лікар діагностує фолікулярну лімфому та класифікує її за гістопатологічною стадією: 1, 2, 3А або 3В.

У кожного пацієнта з діагнозом захворювання слід виконати наступне:

• мієлограма та біопсія кісткового мозку для підтвердження або виключення поширення пухлини на кістковий мозок
• периферичний аналіз крові з мазком
• біохімічні тести функції печінки та нирок
• тести активності лактатдегідрогенази (ЛДГ)
• концентрації бета2-мікроглобуліну, протеїнограма

та багато інших лабораторних та візуалізаційних тестів. Тільки після повної діагностики та визначення стану здоров’я пацієнта можна розпочати спеціалізоване лікування.

Фолікулярна лімфома: стадія

Після гістопатологічного дослідження лімфатичного вузла та діагностики фолікулярної лімфоми лікар повинен визначити стадію новоутворення (стадіювання). Необхідно встановити подальший план лікування пацієнта.

Система, що дозволяє лікарю оцінити ступінь поширення фолікулярної лімфоми, є міжнародною класифікацією згідно Енн Арбор.

Ми оцінюємо кількість зайнятих груп лімфатичних вузлів та інших органів лімфатичної системи, їх відношення до діафрагми, ураження кісткового мозку, а також залучення віддалених органів.

Додатковим параметром, який враховується при визначенні тяжкості захворювання, є наявність загальних симптомів захворювання, таких як нічне потовиділення, лихоманка вище 38oC без видимих ​​причин, що триває більше 2 тижнів, і втрата ваги на 10% не більше ніж за 6 місяців.

Коли лікар визначає наявність вищезазначених симптомів, він додає літеру "B" до римських цифр I-IV, що описують тяжкість захворювання, якщо немає загальних симптомів, він додає літеру "A".

Літера "Е" у класифікації Анн-Арбор позначає фолікулярну лімфому, яка має позавузлове розташування, тобто вона займає орган або тканини, крім лімфатичних вузлів (екстранодальні).

Буква "S" додається, коли селезінка бере участь у новоутворенні.

Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми

Міжнародний прогностичний індекс для фолікулярної лімфоми (FLIPI) використовується для оцінки прогнозу у пацієнтів з фолікулярною лімфомою.

Виходячи з наступних 5 параметрів, можна визначити ризик прогресування захворювання після закінчення лікування та скорегувати кількість наступних візитів до лікуючого лікаря.

FLIPI 1 → загальний прогноз виживання

• приймаючи більше 4 вузлових локацій
• вік пацієнта старше 60 років
• підвищена активність лактатдегідрогенази (ЛДГ)
• хвороба III або IV стадії за Енн Арбор
• концентрація гемоглобіну менше 12 г / дл

FLIPI 2 → прогноз виживання без прогресування захворювання

• лімфатичні вузли розміром більше 6 см
• ураження кісткового мозку
• вік пацієнта старше 60 років
• бета2-мікроглобулін вище верхньої межі норми
• концентрація гемоглобіну менше 12 г / дл

Фолікулярна лімфома: диференціація

Фолікулярну лімфому слід диференціювати від інших новоутворених захворювань лімфатичної системи, особливо інших дрібноклітинних неходжкинських лімфом. Особливу увагу слід приділити:

• хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ)
• мантійно-клітинна лімфома (MCL)
• лімфома крайової зони В-клітини селезінки (SMZL)
• лімфоплазмацитарна лімфома (LPL)

Перш ніж поставити остаточний діагноз, слід виключити згадані вище проліферативні захворювання, оскільки вони характеризуються подібними клінічними симптомами.

Фолікулярна лімфома не повинна діагностуватися без гістопатологічного дослідження хворої тканини та імуногістохімії.

Фолікулярна лімфома: лікування та її побічні ефекти

Лікування фолікулярної лімфоми повинно бути індивідуальним для кожного пацієнта залежно від гістопатологічної класифікації лімфоми, клінічної стадії захворювання, віку пацієнта, стану здоров’я та наявності супутніх захворювань.

Зазвичай це відбувається у спеціалізованих центрах, де лікарі-спеціалісти відбирають пацієнтів з відповідними схемами лікування.

Основними цілями терапії є:

• пригнічення росту нових ракових клітин
• знищення ракових клітин
• лікування симптомів захворювання
• поліпшення якості життя пацієнта

Методи лікування фолікулярної лімфоми

• СПОСТЕРЕЖЕННЯ

За пацієнтом, у якого діагностовано низьку пухлинну масу, але який ще не має таких симптомів, як біль, лихоманка, втрата ваги або пітливість вночі, часто спостерігається ретельне спостереження без будь-якого лікування.

Пацієнти перебувають під постійним наглядом лікарів, і спеціалізована терапія починається лише після появи перших симптомів захворювання або їх прогресування. Весь процес простого спостереження за пацієнтом може зайняти до 10 років.

Були випадки (5-25% пацієнтів) спонтанного регресу фолікулярної лімфоми з низькою стадією та низьким навантаженням на пухлину.

Побічні ефекти цього методу лікування включають зростаючий стрес пацієнта, пов'язаний з відсутністю прийому ліків та ставленням до очікування.

Дуже важливо, щоб лікар спілкувався з пацієнтом, під час якого пацієнт мав час і можливість задати будь-які питання, що турбують його щодо захворювання та терапії.

• РАДІОТЕРАПІЯ

Променева терапія - це метод лікування, який використовує випромінювання для придушення росту та руйнування ракових клітин.

При лікуванні фолікулярної лімфоми найбільш часто застосовується радикальна променева терапія спочатку уражених ділянок.

Це техніка, при якій пучок випромінювання генерується спеціальним пристроєм, розміщеним на певній відстані від тканин і спрямованим на область тіла, де розташована пухлина.

Сучасні пристрої забезпечують точне спрямування променя променів на уражену ділянку, що дозволяє захистити здорові сусідні тканини.

Побічні ефекти цієї терапії включають симптоми, пов'язані з опроміненням органів, уражених проліферативним процесом, або прилеглих до них, які не можуть бути захищені від радіації.

Шкіра може стати сухою, в'ялою і більш пігментованою, а на її поверхні часто з'являються телеангіектазії, тобто судинні павуки.

Дуже рідкісні ускладнення лікування включають розвиток вторинної пухлини в опромінених тканинах. Це слід мати на увазі, приймаючи рішення про такий спосіб лікування.

• ХІМІОТЕРАПІЯ

Хіміотерапія - це метод лікування, що полягає у введенні пацієнтам спеціалізованих препаратів, так званих цитостатики, завдання яких - знищувати, пригнічувати ріст і блокувати поділ ракових клітин.

Препарати вводять внутрішньовенно, перорально або інтратекально, коли пухлина поширилася на центральну нервову систему і необхідне введення хіміотерапії в ліквор.

Лікар-фахівець визначає шлях введення, тип та графік хіміотерапії, яку буде отримувати пацієнт.

Мультимедикаментозна терапія - це схема лікування, при якій одночасно застосовується кілька хіміотерапевтичних засобів.

Побічні ефекти хіміотерапії включають анемію, нездужання, головний біль, нудоту та блювоту, лихоманку, грипоподібні симптоми, виразки у роті та горлі, тимчасову слабкість або випадання волосся, зміни шкіри, діарею, запор, порушення менструального циклу та проблеми з сечовипусканням і навіть зміною його кольору.

Виникнення побічних ефектів та їх інтенсивність залежать індивідуально від організму кожного пацієнта, застосовуваної терапії, схеми лікування та комбінації препаратів. Побічні ефекти проявляються частіше при багатолікарській терапії, ніж при монотерапії.

• ОСНОВНІ СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ЛАММАРІЇ Лімфома

Схеми лікування із застосуванням декількох хіміотерапевтичних засобів визначаються залежно від клінічного розвитку пухлини згідно з класифікацією Енн Арбор та прогностичного індексу FLIPI.

Зазвичай терапія складається з 2-4 або 6-8 циклів хіміотерапії, що вводяться кожні 3-4 тижні.

• CVP (циклофосфамід, вінкристин, преднізон)
• R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамід, вінкристин, преднізон)
• CHVP (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, преднізон)
• R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, преднізон)

• ІМУНОТЕРАПІЯ

Радіоімунотерапія, тобто лікування моноклональним антитілом, до якого приєднана радіоактивна речовина.

Це спеціалізований препарат, який після розпізнавання антигенів на ракових клітинах вивільняє радіоактивну речовину і таким чином знищує ракові клітини.

Антитілами, що використовуються для лікування фолікулярної лімфоми, є ритуксимаб, а також радіоактивно мічені антитіла, такі як 90Y-ібритумомаб тиуксетан та йодид-131 натрію тозитумомаб.

• ХІРУРГІЯ

Пухлини лімфатичної системи рідко покривають одну ділянку тіла, тому хірургічне лікування трапляється у виняткових ситуаціях, це не типовий метод лікування лімфом, а солідні пухлини.

• СТАНОВІ КЛІТИНИ ТРАНСПЛАНТУЮТЬ

Трансплантація стовбурових клітин - це метод лікування з багатьма побічними ефектами, і тому не застосовується у звичайному режимі. Він полягає у зборі власних стовбурових клітин пацієнта (аутотрансплантат, аутотрансплантат) або у спеціально підібраного донора (алотрансплантат, алогенна трансплантація) та імплантації їх назад після завершення хіміотерапії у високих дозах, призначеної для знищення ракових клітин. Стовбурові клітини вводяться в організм пацієнта шляхом внутрішньовенної інфузії.

• СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ

Пацієнт, який пройшов курс лікування фолікулярної лімфоми, повинен постійно підтримувати контакт із лікуючим гематологом та звітувати про заплановані подальші візити.

Історію хвороби та фізичний огляд пацієнта, а також лабораторні дослідження слід проводити кожні 3-6 місяців після завершення терапії, а потім кожні 1 рік або частіше, якщо лікуючий лікар вважає це необхідним.

Тести зображень, такі як комп’ютерна томографія, не слід проводити під час кожного медичного візиту через високі дози шкідливих рентгенівських променів.

Досить, якщо їх замовляють кожні 6 місяців протягом перших 2 років, а потім раз на рік.

Часті медичні огляди та ретельна діагностика пацієнтів дозволяють на ранніх термінах виявити рецидив захворювання та відновити лікування.

Фолікулярна лімфома: рецидив

Повторне захворювання означає, що ракові клітини повертаються у ваше тіло.

Щоб визначити, чи стала фолікулярна лімфома агресивною, слід відновити лімфовузол для гістопатологічного дослідження.

Схема лікування пацієнта з рецидивуючими пухлинними захворюваннями значною мірою залежить від стану його здоров'я та ефективності попередніх методів лікування.

Найбільш поширені методи лікування рецидивів захворювання включають імунохіміотерапію, монотерапію ритуксимабом та хіміотерапію у високих дозах з трансплантацією власних стовбурових клітин пацієнта.

Важливо пам’ятати про тестування зображень під час лікування та оцінку реакції на лікування за допомогою комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії (МРТ) або позитронно-емісійної томографії (ПЕТ).

Дослідження ПЕТ - це спеціалізована методика візуалізації, яка використовує випромінювання, що виробляється в тканинах пацієнта при хворих захворюваннях після попереднього внутрішньовенного введення радіофармацевтичного препарату.

Найбільш поширеною є фтородезоксиглюкоза 18F (FDG), яка містить радіоактивний ізотоп фтору.

Завдяки тому, що метаболізм міченої глюкози в новоутворених тканинах ідентичний метаболізму нормальної глюкози і набагато інтенсивніший, ніж у здорових тканинах, можна визначити місця в тілі пацієнта, де відбувається неопластичний процес.

Фолікулярна лімфома: прогноз

Фолікулярна лімфома - повільне прогресуюче, низькоякісне лімфатичне новоутворення, як правило, з хорошим прогнозом.

Його характерною рисою є багато років, звичайно, пацієнт може прожити близько 10 років без лікування, коли лімфома не викликає симптомів і діагностується на ранній стадії клінічного розвитку.

У 15% пацієнтів прогресування захворювання відбувається дуже швидко, від діагностики раку до смерті проходить лише близько 2 років.

Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми FLIPI1 та FLIPI2 використовується для оцінки прогнозу пацієнтів з фолікулярною лімфомою, більш детально розглянуті вище.