Рак нирок (пухлина Гравіца) - симптоми, перебіг, діагностика та лікування

Рак нирки - найпоширеніше злоякісне новоутворення нирок. Перші симптоми раку нирок часто проявляються лише тоді, коли захворювання є запущеним. Прогноз раку нирок залежить від мікроскопічної структури пухлини та її стадії при діагностиці.Дізнайтеся, у кого підвищений ризик розвитку раку нирок, як діагностується рак нирки та які методи використовуються для лікування раку нирок.

Зміст:

1. Рак нирок - загальна інформація
2. Рак нирок - фактори ризику
3. Рак нирок - симптоми
4. Рак нирки - діагностика
5. Рак нирок - класифікація
6. Рак нирок - лікування
7. Рак нирки - прогноз

Рак нирки - найпоширеніше злоякісне новоутворення нирок. Щороку в Польщі діагностується близько 5000 нових випадків раку нирок. Рак нирок може розвиватися абсолютно безсимптомно. Згідно з науковими дослідженнями, більше половини випадків раку нирок виявляються випадково під час візуалізації черевної порожнини. Хірургічне видалення пухлини є основним методом лікування раку нирок. Для лікування запущеного раку нирок було введено багато нових цільових препаратів.

Рак нирок - загальна інформація

Нирка - парний орган у формі боба, розмір якого становить найдовший розмір приблизно 10-12 см. Завдання нирки - фільтрувати кров і виводити шкідливі продукти обміну. Окрім виведення непотрібних компонентів із сечею, нирка також регулює склад крові.

Залежно від потреб він економить або виводить зайву воду. Водночас це впливає на концентрацію електролітів: натрію, калію, кальцію, а також іонів хлоридів та бікарбонатів. Виробництво гормонів також є однією з додаткових функцій нирок.

Найвідомішими прикладами гормонів, що виробляються в нирках, є ренін та еритропоетин. Основна роль реніну полягає в регуляції артеріального тиску. Еритропоетин - гормон, який стимулює вироблення еритроцитів - еритроцитів.

Коли ми вживаємо термін "рак нирок", ми зазвичай маємо на увазі нирково-клітинний рак (РКК). Це злоякісне новоутворення нирки, що походить із канальцевого епітелію нирки. Однак варто знати, що в нирках можуть розвиватися і інші злоякісні новоутворення. Прикладом цього є уротеліальний рак.

Усередині нирки починається шлях, що веде до сечі. Вони покриті т. Зв уротеліальний епітелій. Уротеліальна карцинома - це рак сечовивідних шляхів, який також може розвинутися в самих початкових відділах сечовивідних шляхів (все ще в нирках).

Злоякісні новоутворення іншого походження, такі як саркоми та лімфоми, набагато рідше зустрічаються в нирках. Слід підкреслити, що нирково-клітинна карцинома є найпоширенішим злоякісним новоутворенням нирки, на яке припадає приблизно 85-90% усіх злоякісних новоутворень цього органу.

Історично рак нирок також називали пухлиною Гравіца, на згадку німецького вченого Поля Гравіца, який вивчав мікроскопічні пухлини нирок. В кінці 19 століття Гравіц розробив теорію, згідно з якою деякі пухлини нирок за своєю структурою подібні до надниркових залоз. Згідно з його гіпотезою, рак нирок протягом багатьох років називався гіпернефромою.

З назви випливало, що це пухлина, яка походить з надниркових залоз. Теорія Гравіца була остаточно спростована - сьогодні відомо, що рак нирок - це пухлина, що походить з епітелію ниркових канальців. Тим не менше, назва "пухлина Гравіца" все ще використовується в медичній літературі.

Рак нирок - фактори ризику

Частота раку нирок становить приблизно 2-4% усіх злоякісних новоутворень у дорослого населення. Фактори ризику розвитку раку нирок включають:

• вік: ризик розвитку раку нирок зростає з віком, причому найвищий рівень захворюваності спостерігається на 6-му та 7-му десятиліттях життя;
• чоловіча стать: рак нирок удвічі частіший у чоловіків, ніж у жінок;
• куріння: вважається, що куріння відповідає за 1/3 випадків раку нирок;
• ожиріння: ожиріння та пов’язані з ним порушення обміну речовин схильні до розвитку раку нирок;
• артеріальна гіпертензія: підвищення артеріального тиску - ще один доведений фактор ризику розвитку раку нирок. Підтримання артеріального тиску в межах норми може захистити від раку нирок;
• фактори навколишнього середовища: частий контакт з деякими речовинами (азбест, трихлоретилен) є фактором, що збільшує ризик раку нирок;
• хронічне захворювання нирок: термінальна ниркова недостатність, що вимагає діалізної терапії, призведе до розвитку раку нирок;
• генетичні фактори: приблизно 2-5% раку нирок є генетичним. Існують синдроми, при яких рак нирок є одним із елементів клінічної картини. Прикладами таких станів є синдром фон Гіппеля-Ліндау та синдром Бірта-Хогга-Дубе.

Цікавим фактом у науковому світі стало дослідження, опубліковане в 2017 році вченими з клініки Мейо. Це показало, що регулярне вживання кави (що містить кофеїн) знижує ризик розвитку раку нирок. Ще більш інтригуючим є той факт, що те саме дослідження показало підвищений ризик раку нирок у людей, які споживають каву без кофеїну.

Рак нирок - симптоми

Спектр симптомів раку нирок дуже широкий, і багато з них можуть виглядати абсолютно не пов'язаними з порушенням функції нирок. Однак слід підкреслити, що більшість симптомів раку нирок проявляються лише на пізніх стадіях розвитку раку.

Ранні стадії розвитку раку нирок у багатьох випадках не дають жодних сигналів про захворювання. З цієї причини значний відсоток випадків раку нирок діагностується випадково.

Існують різні причини відносно тривалого безсимптомного періоду раку нирок. Одним з них є той факт, що паренхіма нирки не іннервується відчуттями. З цієї причини початковий розвиток пухлини в нирках не викликає болю або дискомфорту в області нирок.

Ці типи симптомів не з’являються, поки пухлина не стає достатньо великою, щоб розтягнути капсулу навколо нирки. Цей мішок має багату сенсорну іннервацію - це джерело болю, що виникає на певній стадії розвитку раку нирок. Найбільш поширеними місцями болю при раку нирок є область попереку та збоку тулуба.

Ще одним симптомом, типовим для раку нирок, є гематурія, тобто гематурія. Наявність крові в сечі можна побачити неозброєним оком - тоді мова йде про макроскопічну гематурію, або макрогематурію. Іноді в сечу потрапляє лише невелика кількість крові, що можна побачити лише при мікроскопічному дослідженні. Цей симптом називається мікроскопічною гематурією або мікрогематурією.

Новоутворення, що розвиваються в нирках, можуть стати настільки великими, що починають відчуватися при фізичному огляді нирок. Шишка може прощупуватися в області попереку або при глибокому огляді живота.

Наявність такої пухлини поряд із зазначеними вище симптомами (біль у поперековій ділянці та наявність крові в сечі) історично називали тріадою Вірхова. Це сукупність симптомів, типових для раку нирок.

Однак слід підкреслити, що в наш час рак нирок рідко досягає такої стадії, що проявляються всі ці симптоми. Тріада Вірхова присутня лише у 5-10% випадків раку нирок.

Відмінною рисою раку нирок є інфільтрація ниркової вени. Пухлина проростає в просвіт судини, утворюючи пробку, яка блокує кровотік. У деяких пацієнтів неопластична інфільтрація може поширюватися на нижню порожнисту вену. Це велика венозна судина, яка відводить кров з нижньої частини тіла. Характер росту раку нирок має тенденцію викликати застій у венозному кровообігу.

Особливо це вражає нижні кінцівки, на яких можуть з’являтися набряки. Характерним симптомом у чоловіків є варикоцеле, особливо з лівого боку. Вони викликані застоєм крові в лівій яєчковій вені, яка безпосередньо пов’язана з лівою нирковою веною.

Пізні стадії раку часто пов’язані з відчуттям хронічної слабкості. Це може супроводжуватися субфебрильною температурою, відсутністю апетиту та втратою ваги. При раку нирок також може з’являтися ситна пітливість вночі (хоча це також є симптомом інших видів раку).

У перебігу раку нирок т. Зв паранеопластичні синдроми. Це симптоми, що виникають внаслідок розвитку раку в організмі. Новоутворена тканина метаболічно активна, вона може виробляти різні гормони і впливати на перебіг багатьох процесів в організмі.

Паранеопластичні синдроми є результатом цієї пухлинної активності. Вони можуть приймати найрізноманітніші форми. У деяких випадках паранеопластичний синдром є першим симптомом, діагноз якого в кінцевому підсумку призводить до діагностики раку нирок.

Паранеопластичні синдроми, типові для раку нирок, включають гіперкальціємія (підвищений рівень кальцію в крові), дисфункція печінки, тромботичні зміни та невропатії (розлади периферичних нервів). Також варто пам'ятати про паранеопластичні синдроми, що виникають внаслідок зміни гормональної активності нирок. Перевиробництво реніну може спричинити артеріальну гіпертензію.

Другий гормон, що виробляється нирками, еритропоетин, може бути надмірно виділений або знижений. Перший призведе до анемії (анемія - дефіцит еритроцитів), а другий - до поліцитемії (гіперемія - надлишок еритроцитів).

Рак нирки - діагностика

Діагностика раку нирок починається з історії хвороби з урахуванням симптомів, про які повідомляє пацієнт, та наявності факторів ризику розвитку раку нирок. У багатьох випадках раку нирок фізикальний огляд не виявляє жодних відхилень. На більш запущених стадіях раку лікар може під час обстеження відчути пухлину в області нирок та наявність болю.

Підозра на будь-яке захворювання нирок є показанням для ультразвукового дослідження черевної порожнини (УЗД). Це безпечне та широкодоступне дослідження. Зазвичай УЗД черевної порожнини першим візуалізує підозрілу зміну нирок.

Також варто зазначити, що у багатьох пацієнтів (за деякими даними навіть у 60%) це абсолютно випадкова знахідка. Рак нирок часто виявляється під час УЗД, проведеного за абсолютно різними показаннями.

Більшість ультразвукових досліджень дозволяє відрізнити злоякісне та доброякісне ураження. Деякі особливості характерні для картини раку нирок, тоді як інші характерні для доброякісних пухлин. Тим не менше, діагностика на основі лише УЗД не завжди можлива.

У багатьох випадках є показання для проведення додаткових тестів на зображення. Найчастіше проводиться комп’ютерна томографія черевної порожнини та малого тазу. Окрім візуалізації пухлини, це обстеження дозволяє більш точно оцінити стадію та ступінь новоутворення.

Магнітно-резонансна томографія проводиться дещо рідше (вища ціна, менша доступність). Це тест, який дозволяє точно візуалізувати м’які тканини та - типовий для раку нирок - венозну інфільтрацію.

Якщо є підозра на рак високої стадії та присутні віддалені метастази, можуть знадобитися подальші тести, щоб знайти інші ділянки пухлини. Найчастіше виконуються: сцинтиграфія кісток та комп’ютерна томографія грудної клітки та голови. Однак ці обстеження проводяться не в плановому порядку у кожного пацієнта, а лише за наявності чітких показань до них.

Діагностика раку нирок доповнюється додатковими лабораторними дослідженнями. В першу чергу аналізується кров та сеча пацієнта. Під час раку нирок такі зміни, як анемія, кров у сечі та підвищення рівня кальцію в крові (гіперкальціємія), можуть відбуватися, а можуть і не відбуватися. Оцінку функції нирок також регулярно проводять шляхом вимірювання концентрації креатиніну в крові (його збільшення може свідчити про порушення функції нирок).

Остаточний діагноз раку нирки ставиться після гістопатологічного (мікроскопічного) дослідження тканини пухлини. Якщо поточний діагностичний процес не впевнений у характері виявленого ураження, лікар може прийняти рішення про проведення біопсії за погодженням з пацієнтом. Це тест, який полягає у взятті шматочка новоутвореної тканини для дослідження спеціальною голкою.

Однак біопсія проводиться не у всіх випадках раку нирок. Іноді гістопатологічному дослідженню піддається лише матеріал, отриманий під час операції з видалення пухлини.

Рак нирок - класифікація

Правильне планування лікування раку нирок вимагає точного діагнозу. Просто діагностики пухлини недостатньо - необхідно точно знати її тип, мікроскопічну структуру та стадію прогресування. Всі ці параметри описуються за допомогою спеціальних класифікацій. Тому варто з’ясувати, що означають терміни в результатах діагностичного тесту.

Першим важливим параметром є гістологічний підтип раку нирок. Цей підтип повідомляє нам, з яких клітин складається рак. Оцінка гістологічного підтипу проводиться під час гістопатологічного дослідження. На цій підставі виділяють такі типи раку нирок:

• Ясноклітинний рак - це найпоширеніший тип раку нирок, на який припадає приблизно 75% усіх випадків. Ясноклітинна карцинома отримала свою назву завдяки характерним раковим клітинам, наповненим крапельками жиру, які надають їм яскравий вигляд.
• Папілярний рак - другий за поширеністю тип раку нирок, на який припадає приблизно 15% усіх випадків. Характерною особливістю папілярного раку є тенденція до утворення множинних вогнищ одночасно (або виникають одночасно в обох нирках).
• хромофобна карцинома - становить близько 5% випадків раку нирок. Відмінною рисою хромофобного раку є його низький мітотичний індекс, а це означає, що його клітини діляться дуже повільно. Ризик віддаленого метастазування при хромофобному раку нижчий, ніж при інших видах раку нирок.
• інші, більш рідкісні підтипи (включаючи збір тубулярного раку, раку слизової, змішані новоутворення) - разом складають решту 5% випадків раку нирок.

Під час гістопатологічного дослідження оцінюється не тільки тип клітин, з яких складається пухлина. Обстеження також спрямоване на виявлення особливостей новоутворення, які можуть бути важливими при плануванні лікування та оцінці прогнозу пацієнта.

Біологічні та генетичні параметри оцінюються, щоб допомогти передбачити, який тип терапії буде найбільш підходящим у конкретному випадку.

Як і у випадку з іншими злоякісними новоутвореннями, дуже важливою інформацією при плануванні лікування раку нирок є стадія захворювання на момент постановки діагнозу. Постановка оцінюється за допомогою класифікації TNM (пухлина - лімфатичні вузли - віддалені метастази: пухлина - вузли - метастази). Класифікація TNM щодо раку нирок включає такі позначення:

• ознака Т - розмір первинної пухлини:
• Т1 - розмір пухлини ≤ 7 см, обмежений однією ниркою;
• Т2 - пухлина розміром> 7 см, обмежена однією ниркою;
• Т3 - пухлина, що інфільтрує венозні судини або околопочечную жирову тканину; пухлина не досягає наднирника або не проникає в ниркову фасцію (мембрану, що оточує нирку);
• Т4 - пухлина, інфільтруюча ниркову фасцію.

• особливість N - ураження лімфатичних вузлів:
• N0 - відсутні метастази в навколишніх лімфатичних вузлах;
• N1 - наявність метастазів в навколишніх лімфатичних вузлах.

• ознака М - наявність віддалених метастазів (в інших органах):
• M0 - відсутні віддалені метастази;
• М1 - наявність віддалених метастазів.

Наприклад, якщо в результаті гістопатологічного дослідження пухлини ми бачимо позначку T2N0M0, це означає, що розмір пухлини перевищує 7 см, пухлина не перевищує ниркову фасцію, а метастази в навколишніх лімфатичних вузлах або віддалених органах відсутні.

На основі особливостей TNM стадію раку нирок визначають за чотирирівневою шкалою (I-IV).

I етап: T1N0M0
II етап: T2N0M0
Етап III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO або T3N1M0
Етап IV: T4N0M0, T4N1M0 або функція M1 (незалежно від характеристик T і N).

Ці етапи мають ключове значення для оцінки прогнозу даного пацієнта.

Читайте також: Класифікація новоутворень

Рак нирок - лікування

Найважливішим методом лікування раку нирок є хірургічне видалення пухлини. Тип та обсяг операції залежить від стадії пухлини та загального стану здоров'я пацієнта. У більшості випадків для видалення пухлини нирки потрібна нефректомія, тобто висічення нирки. У деяких ситуаціях можливе проведення т. Зв щадна нефректомія.

Це процедура, що полягає у видаленні пухлини та частини нирки, залишаючи певну кількість активної паренхіми оперованої нирки. Зберігаюча нефректомія застосовується переважно при невеликих пухлинах. Показанням до такого хірургічного втручання також є порушення функції другої нирки, що призводить до необхідності зберегти якомога більше об’єму в оперованій нирці.

Набагато більшою хірургічною процедурою є т.зв. радикальна нефректомія. Окрім видалення новоутвореної пухлини разом з усією ниркою, радикальна нефректомія також виключає інші новоутворені тканини.

Вони можуть включати сусідні лімфатичні вузли, фасції, що оточують нирку, жирову тканину або надниркові залози, прилеглі до нирки. Як консервуючу, так і радикальну нефректомію можна виконати з двох звернень: т. Зв лапаротомія або лапароскопія.

Лапаротомія означає класичне розкриття черевної стінки. Лапароскопія - це метод проведення процедури менш інвазивним способом з використанням камери та спеціальних інструментів, введених в черевну порожнину. Вибір процедури, що проводиться, залежить від локалізації та масштабів пухлини, анатомічних умов та уподобань групи, яка проводить процедуру.

Планування операції з видалення пухлини нирки вимагає ретельного аналізу стану здоров’я пацієнта. Бувають ситуації, коли така велика операція може бути надто ризикованою для пацієнта.

У таких випадках застосовуються менш інвазивні методи, включаючи кріоабляцію та черезшкірну абляцію за допомогою радіохвиль. Метою цих процедур є знищення пухлинної тканини за допомогою фізичних факторів (низька температура або радіохвилі). Малоінвазивні методи лікування застосовуються також при дуже дрібних пухлинах нирок.

Для лікування запущених випадків раку нирок (наявність віддалених метастазів) використовується т. Зв цілеспрямована терапія. Препарати, що застосовуються при цьому виді терапії, належать до групи так званих інгібітори ангіогенезу. Вони є речовинами, які блокують утворення нових кровоносних судин всередині пухлини.

Рак, який не здатний утворювати судини, не отримує достатньо поживних речовин, що зупиняє його ріст. Препаратами з групи інгібіторів ангіогенезу, що підлягають відшкодуванню в Польщі, є сунітиніб та пазопаніб.

Приклад препарату, що застосовується в терапії т. Зв Другий напрямок лікування - еверолімус, який пригнічує як васкуляризацію пухлини, так і поділ клітин пухлини. Варто також зазначити, що класична хіміотерапія неефективна у переважній більшості випадків раку нирок.

Рак нирки - прогноз

Прогноз раку нирок залежить від гістологічної будови пухлини та стадії захворювання на момент постановки діагнозу. П'ятирічна виживаність використовується для оцінки прогнозу в онкології. Це означає відсоток пацієнтів, які виживають принаймні 5 років після діагностики раку.

У випадку раку нирок цей відсоток досягає 90% для пухлин I стадії, близько 80% для пухлин II стадії та 60% для пухлин III стадії. Також для найбільш прогресивного раку нирок IV стадії прогноз покращився за останні роки завдяки впровадженню нових цільових методів лікування.

Також читайте:

• Пухлини нирок - види, симптоми, діагностика та лікування
• Біль у нирках - причини, симптоми та лікування болю в нирках
• Пошкодження нирок (деформація, тріщина, забій нирки) - класифікація, симптоми, лікування
• Рухлива (мігруюча) нирка - причини, симптоми та лікування
• Ниркова недостатність - симптоми та лікування
• Захворювання нирок розвивається таємно

Бібліографія:

1. «Нирково-клітинна карцинома: Клінічні практичні вказівки ESMO щодо діагностики, лікування та спостереження» B. Escudier et.al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - Інтернет-доступ
2. Йонаш Е, Гао Дж, Ратмелл WK. Нирково-клітинний рак. BMJ (Clinical Research ed.). 2014 листопад - он-лайн доступ
3. Вживання кави та ризик розвитку нирково-клітинного раку. Antwi SO et.al. Рак викликає контроль. 2017 серпня; 28 (8): 857-866 - он-лайн доступ

Про автора

Кшиштоф Бяложи Студент медичного факультету Collegium Medicum у Кракові, повільно потрапляючи у світ постійних викликів роботи лікаря. Її особливо цікавлять гінекологія та акушерство, педіатрія та медицина способу життя. Любитель іноземних мов, подорожей та гірських походів.

Прочитайте більше статей цього автора