Інформаційна картка лікарняного лікування (витяг)

Інформаційна картка з лікарняного лікування, розмовно відома як виписка або виписка, є важливим документом, що описує спосіб і курс лікування пацієнта, який перебував у лікарні. Правила видачі лікарняної картки регулюються положеннями про ведення медичної документації, що містяться в Законі від 6 листопада 2008 року про права пацієнтів та Уповноваженому з прав пацієнтів. Яку інформацію містить виписка з лікарні?

Відповідно до положення про види, обсяг та шаблони медичної документації та способу її обробки, інформаційна картка (витяг) лікарняного лікування повинна містити:

1. Особисті дані пацієнта (включаючи номер PESEL), домашня адреса та дата прийому та виписки з лікарні.
2. Діагностика захворювання польською мовою зі статистичним числом (так званий МКБ-10).
3. Епікраза, тобто останній запис в лікарняній історії хвороби, в якому ставиться остаточний діагноз, скорочений запис про перебіг хвороби, застосовуваного лікування та стан пацієнта на момент виписки.
4. Результати діагностичних тестів з описом та результатами консультацій.
5. Опис використовуваного лікування, а якщо була проведена процедура чи операція - дата її проведення.
6. Показання для подальшого лікування, харчування, годування або способу життя.
7. Після звільнення підтверджено період тимчасової непрацездатності та, за необхідності, оцінку здатності виконувати поточну роботу.
8. Анотації щодо лікарських засобів, дозувань та медичних виробів у розмірах, що відповідають сумам на рецептах, виданих пацієнту.
9. Дати планових консультацій, на які були видані направлення.

Що ще варто знати про інформаційний лист про лікування в лікарні?

• Також на картці має бути точно вказано, хто її видав. Важливо позначити правильним кодом відомства або визначити організаційний підрозділ - лікарняну палату, де перебував пацієнт. Інформаційна картка лікарняного лікування підписується лікарем-випискою та лікарем, який відповідає за відділення (завідувач відділення), або уповноваженим ним лікарем.
• З інформаційною карткою лікарняного лікування пацієнт повинен звернутися до лікаря первинної медичної допомоги.
• Картка НЕ ​​є медичною довідкою.
• Картка видається пацієнту безкоштовно і є його власністю. Решта документів щодо лікування пацієнта (історії хвороби) видаються на прохання відповідної особи. Якщо пацієнт хоче отримати копію інформаційної картки лікарняного, лікарня має право брати плату за цю послугу.
• У разі видачі інформаційної картки про лікування в лікарні в електронній формі її можуть прийняти люди, які беруть участь у процесі видачі, і на останньому етапі підписати особа, що виписує пацієнта із лікарні.
• Інформація, що міститься в інформаційному листі, також може бути прийнята лікарем, який відповідає за відділення, в історії хвороби, оскільки є вихідна інформація для виписки з лікарні.
• У разі надання документації, що зберігається в електронному вигляді, у вигляді паперових роздруківок, уповноважена особою особа підтверджує їх відповідність документації в електронному вигляді та позначає її своїм ім’ям, прізвищем, посадою та підписом.
• Не потрібно, щоб роздруківка оригіналу документа в електронній формі підписувалась лікарем, що видає лікарняну картку.
• Якщо в інформаційному папері з лікарняного лікування є помилки (помилки), наприклад, лікар вкаже, що була оперована права рука, а не ліва, як було, пацієнт має право вимагати зміни в записі. Це можливо на підставі § 4 Положення, що регулює принципи ведення медичної документації, де було зазначено, що «Запис, зроблений в документації, не може бути вилучений з неї, а якщо він був зроблений неправильно, він видаляється і включається анотація про причину помилки, а також дата та позначення особи. роблячи анотацію ".

Про автора

Анна Ярош Журналістка, яка займається популяризацією медичної освіти понад 40 років. Переможець багатьох конкурсів для журналістів, які займаються медициною та здоров’ям. Вона отримала, серед інших Нагорода довіри "Золотий OTIS" у категорії "Медіа та здоров'я", St. Каміль нагороджується з нагоди Всесвітнього дня хворих, двічі «Кришталевою ручкою» в національному конкурсі журналістів, що сприяють здоров’ю, та багатьма нагородами та відзнаками на конкурсах «Медичний журналіст року», організованому Польською асоціацією журналістів за здоров’я.

Прочитайте більше статей цього автора