Туберкульома мозку: причини, симптоми, лікування

Туберкульоми, як внутрішньочерепні, так і туберкуломи нервового каналу, є однією з форм прояву туберкульозу центральної нервової системи. Хто має ризик розвитку туберкуломи головного мозку? Які симптоми та лікування цієї позалегеневої форми туберкульозу?

Туберкульоми головного мозку та нервового каналу є однією з позалегеневих форм туберкульозу. Як внутрішньочерепні туберкуломи, так і туберкуломи нервового каналу справді рідкісні - туберкульоз центральної нервової системи є найважчою формою туберкульозу - найчастіше він зустрічається у дітей від 4 місяців до 4 років та дорослих з імунодефіцитом. Діти, які не щеплені БЦЖ при народженні, особливо вразливі. Існують географічні відмінності. У країнах з високим рівнем захворюваності на туберкульоз хвороба вражає маленьких дітей і зазвичай виникає через 3-6 місяців після первинного зараження. Однак у країнах із низьким рівнем захворюваності на захворювання страждають переважно дорослі люди, і це, як правило, є результатом реактивації прихованого вогнища, сформованого в минулому. До групи ризику входять:

• хворих на СНІД
• наркомани та алкоголіки
• люди з ослабленим імунітетом, що залежить від Т-лімфоцитів
• бездомний
• недоїдає і виснажується
• люди старше 65 років
• проходить тривалу імуносупресію
• лікується кортикостероїдами
• діабетики
• пацієнти з лімфомою

Як утворюються туберкуломи?

Збудником туберкульозу є Mycobacterium tuberculosis (Мікобактерії туберкульозу) - грампозитивна паличкоподібна бактерія. Коли відбувається первинне зараження, мікобактерії проходять через кров до головного та спинного мозку. Там грудки, тобто невеликі вогнища запалення, утворюються під корою або на мозкових оболонках. Перш ніж розвинеться менінгіт, може пройти різні тривалі періоди часу - від декількох тижнів до багатьох років.

Створено багаття Річа - сирна грудка. Коли його вміст пробивається в субарахноїдальний простір, запалення розвивається у відповідь на антигени мікобактерії туберкульозу. Найсильніше він виражений біля основи мозку, де накопичується густий драглистий ексудат. Триваюче запалення викликає пошкодження черепно-мозкових нервів, порушення циркуляції спинномозкової рідини, що призводить до гідроцефалії, а також ураження судин, що призводить до інфарктів мозку.

Залучення центральної нервової системи також може бути елементом міліарного туберкульозу. Лише в декількох випадках це результат постійного поширення інфекції.

Туберкуломи утворюються, коли грудочки збільшуються в розмірах, але не прориваються в субарахноїдальний простір. Вони можуть формуватися в різних структурах мозку. Вони являють собою сироподібні некротичні маси, оточені волокнистою тканиною, специфічною грануляційною тканиною та хронічним запальним інфільтратом. Коли він розпадається всередині, утворюються абсцеси мозку. Ускладненням абсцесів можуть бути холодні паравертебральні або позасклеральні абсцеси. У хворих на СНІД зазвичай трапляються множинні туберкульоми та абсцеси мозку.

Туберкульоми головного мозку та спинномозкового каналу: симптоми

Внутрішньочерепні туберкуломи проявляються симптомами внутрішньочерепного експансивного процесу:

• головний біль
• нудота
• блювота
• сонливість
• порушення свідомості
• вогнищеві симптоми
• судоми
• набряк диска зорового нерва

Вони можуть співіснувати з менінгітом.

Туберкуломи хребетного каналу найчастіше розташовуються в середині грудного сегмента. Пацієнти скаржаться на:

• біль у спині
• парестезія
• параліч
• дисфункція сечового міхура
• атрофія м’язів

Туберкульоми: Дослідження

При підозрі на туберкульоз слід також шукати інші органи на наявність проявів туберкульозу. Основою є рентген грудної клітки, який у половини дорослих та більшості дітей виявляє зміни, характерні для активного або минулого туберкульозу. Комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю може бути корисною у випадку міліарних змін, які неможливо показати за допомогою рентгена. В даний час туберкулінова проба мало діагностичної цінності, як правило, позитивна, але негативна не виключає туберкульозу.

Важливим є дослідження спинномозкової рідини. На перший погляд рідина прозора, опалесцентна. Загальне дослідження показує: високий рівень мононуклеарних клітин, особливо лімфоцитів, незначно підвищений рівень білка (до 5 г / л), зниження концентрації глюкози (більш ніж удвічі порівняно з сироваткою). Слід пам’ятати, що правильна концентрація глюкози не виключає туберкульозного запалення. За винятком ВІЛ-позитивних пацієнтів, одночасна нормальна концентрація білка, глюкози та нормальної кількості лейкоцитів у спинномозковій рідині суперечить діагнозу туберкульозу. Навіть після початку лікування зміни в лікворі зберігаються протягом 10-14 днів.

Спинномозкову рідину також культивують, але нам доведеться чекати кілька тижнів для результатів. Корисними є молекулярні методи (ПЛР, ІФА), які значно пришвидшують діагностику. Ми проводимо візуалізацію центральної нервової системи (магнітно-резонансна томографія та комп’ютерна томографія). У разі наявності пошкоджень, що передбачають туберкуломи, в тестах візуалізації необхідно перевірити їх шляхом біопсії, оскільки вони не відрізняються за зображенням від неопластичних змін. При туберкуломах без супутнього менінгіту спинномозкова рідина в нормі або її концентрація білка лише незначно зростає.

Туберкульоми: лікування

Фармакотерапія туберкульозу базується на схемах, що складаються з декількох протитуберкульозних препаратів. Введення ліків необхідно, оскільки без наркотиків рівень смертності становить 100%. Більше того, хвороба продовжує прогресувати протягом декількох днів після початку лікування. Лікування починається з інтенсивної терапії - ізоніазид (INH), рифампіцин (RMP), піразинамід та стрептоміцин (SM) вводять протягом двох місяців. INH, RIF та SM добре проникають у ліквор.

Слід уважно стежити за пацієнтами, оскільки реакція Герксгеймера може виникнути після першої дози ліків - швидкий розпад мікобактерій спричинює посилення симптомів.

Якщо клінічний стан покращується, протягом наступних місяців у фазі продовження застосовують два препарати: RIF та INH. У випадку туберкульоми лікування ІНГ та РІФ слід продовжити до двох років, оскільки ми можемо мати справу з парадоксальною реакцією, коли навіть після декількох місяців протитуберкульозного лікування туберкульоз збільшується.

У деяких випадках потрібне нейрохірургічне втручання.

Слід також пам’ятати, що протитуберкульозні препарати мають численні побічні ефекти. З цієї причини пацієнти повинні утримуватися під постійним наглядом. INH може спричинити нейропатію, тому в якості профілактики його вводять з піридоксином. Через ототоксичність РС рекомендується проводити щомісячний аудит. INH, RIF та піразинамід є гепатотоксичними, тому слід контролювати ферменти печінки.

Туберкульоми: прогноз та ускладнення

Тяжкість розладів свідомості важлива для прогнозу. 50-70% смертності спостерігається серед хворих, які не страждають від свідомості. Маленькі діти та люди похилого віку рідше одужують.
Можливі ускладнення:

• втрата пам’яті
• ступор
• гідроцефалія
• епілепсія
• сліпота
• глухота
• черепно-мозковий параліч
• порушення інтелекту у дітей