Синдром лізису раку або синдром лізису пухлини

Синдром лізису пухлини (TLS) або синдром лізису пухлини є серйозним ускладненням протипухлинного лікування. Це специфічна сузір’я метаболічних порушень, що виникають внаслідок швидкого розпаду ракових клітин. Це невідкладний стан, який вимагає інтенсивного лікування. Що таке TLS? Коли його ризик найбільший і чи можна його запобігти?

Синдром лізису пухлини (TLS) синдром лізису пухлини), інакше синдром лізису пухлини зазвичай виникає в перші дні після початку хіміотерапії. Саме включення цитостатичних препаратів найчастіше пов’язане з його появою. Однак слід пам’ятати, що розпад пухлини може також статися після променевої терапії або, у дуже рідкісних випадках, спонтанно, навіть до лікування.

Синдром лізису пухлини стосується переважно пухлин, що характеризуються швидкою проліферацією і, отже, високою чутливістю до хіміотерапії. Такі особливості особливо характерні для новоутворень кровотворення. Ризик найвищий при гострих лейкозах та агресивних лімфомах (зокрема, лімфобластних лімфомах Буркітта або В). TLS може виникати під час лікування деяких твердих новоутворень, але ці випадки набагато рідше.

Синдром лізису пухлини: симптоми

TLS викликається протираковим лікуванням і найчастіше виникає до 3 днів після його початку. Некроз пухлинних клітин виділяє містяться в них іони та відходи в кров. Швидке збільшення їх концентрації в крові, що перевищує регуляторну та екскреторну здатність нирок, призводить до серйозних порушень. Найважливіші з них:

• гіперкаліємія - підвищений рівень калію
• гіперурикемія - підвищений рівень сечової кислоти
• гіперфосфатемія - високий рівень фосфатів, з подальшим зниженням кальцію - гіпокальціємія

Гіперкаліємія часто є першим маркером лізису пухлини в лабораторних дослідженнях. Це може статися протягом декількох годин після початку лікування. Калій є основним внутрішньоклітинним іоном - його концентрація в 40 разів вища, ніж у позаклітинному просторі. Найбільший ризик, пов'язаний із швидким вивільненням великої його кількості, - це серцеві аритмії, включаючи раптову зупинку серця. Інші симптоми гіперкаліємії включають: м’язову слабкість і параліч, сенсорні розлади та порушення свідомості.

Варто пам’ятати, що крім явного клінічного прояву, синдром лізису пухлини може також виступати як прихована форма, діагностика якої можлива лише на підставі лабораторних досліджень.

Гіперурикемія, в свою чергу, є основною причиною гострої ниркової недостатності при ТЛС. Сечова кислота є кінцевим продуктом метаболізму пуринів у печінці. Пуринові основи є компонентами нуклеїнових кислот - ДНК і РНК. Їх надлишок, що виникає в результаті розпаду пухлинних клітин, призводить до збільшення концентрації сечової кислоти в крові. Це слабка кислота з вузьким діапазоном розчинності, тому вона може випадати в осад, особливо при кислому рН сечі. Кристали сечової кислоти можуть блокувати канальці нирок і призвести до гострого ураження нирок. Потім симптоми сечовидільної системи можуть включати: олігурію, біль при коліках або гематурію.

Іншою причиною гострої ниркової недостатності є канальцева непрохідність внаслідок відкладення кристалів фосфату кальцію в результаті гіперфосфатемії. Осадження фосфатів призводить до подальшого зниження рівня кальцію. Гіпокальціємія асоціюється із симптомами тетанії (надмірне скорочення м’язів), блювотою, судомними болями в животі, судомами.

Як можна запобігти синдрому лізису раку?

Умовою здійснення відповідної профілактики TLS є оцінка ризику її виникнення та відбір групи пацієнтів, особливо ризикованих цим ускладненням. Особливості самої пухлини, такі як її тип, вага пухлини та висока динаміка росту, мають особливе значення для оцінки ризику. Корисним маркером є вимірювання плазмової активності ЛДГ (лактатдегідрогенази - ферменту, який потрапляє в сироватку крові в результаті загибелі клітин).

Клінічний стан пацієнта не менш важливий. Щоб уникнути гострого ураження нирок, перед початком хіміотерапії необхідно максимально усунути всі фактори, що погіршують їх функцію. До них належать: зневоднення, прийом нейротоксичних препаратів та попередня ниркова недостатність.

Тому пацієнтів можна розділити на пацієнтів із високим, середнім та низьким ризиком синдрому лізису пухлини. Ця класифікація залежить, серед іншого, від частота моніторингу лабораторних показників (особливо тих, що оцінюють функцію нирок, рівня електролітів та сечової кислоти) та інтенсивність профілактичних заходів.

Найважливішою частиною профілактики TLS є інтенсивна гідратація, яка забезпечує ефективне виведення з сечею калію, сечової кислоти та фосфату. У пацієнтів з високим ризиком внутрішньовенне вживання рідини потрібно за 1-2 дні до початку лікування. Він повинен забезпечувати об’єм виділення сечі (діурез) понад 3 літри на добу. Для посилення діурезу можуть знадобитися діуретики (наприклад, у пацієнтів з нирковою недостатністю).

Інша мета - знизити рівень сечової кислоти, щоб запобігти можливій нефропатії сечової кислоти. Основним препаратом є алопуринол. Він діє, блокуючи фермент ксантиноксидазу і тим самим пригнічуючи вироблення сечової кислоти.Його введення слід починати принаймні за 1-2 дні до початку хіміотерапії та продовжувати протягом 10-14 днів. Альтернативою зараз є препарат нового покоління - расбуриказа. Він окислює сечову кислоту до алантоїну, який дуже добре розчиняється у воді і легко виводиться нирками. Він має швидший початок дії, більшу ефективність та кращий профіль безпеки.

Додатковим видом лікування, який іноді застосовують у групі пацієнтів з високим ризиком, є зменшення інтенсивності початкової хіміотерапії. Повільніший розпад новоутворених клітин забезпечує більш ефективну адаптацію ниркових регуляторних механізмів та виведення метаболітів до того, як вони накопичуються і призводять до пошкодження органів.

Як ми лікуємо TLS?

Ключова роль лікування - профілактика та обмеження спостереження за пацієнтами. Ця процедура є дуже ефективною, але іноді, незважаючи на вжиті профілактичні заходи, може скластися повний колектив. Якщо можливо, протиракову терапію слід призупинити до покращення параметрів. Лікувальні заходи дуже схожі на ті, що застосовуються в профілактичних цілях, але вони посилюються. В основному вони полягають у компенсації порушень обміну речовин. Якщо їх корекція виявляється неефективною, і, незважаючи на відповідне лікування, настає гостра ниркова недостатність - необхідна замісна ниркова терапія, тобто діаліз.