Медіастиніт - це серйозний, часто летальний результат, стан грудної клітини. Незважаючи на те, що це трапляється епізодично, воно вимагає особливої уваги та рішучих терапевтичних дій. Які причини і симптоми медіастиніту? Як це лікується?
Медіастиніт зустрічається порівняно рідко. Дані показують, що на один спеціалізований центр трапляється лише кілька випадків на рік.
Через різноманітну етіологію та перебіг можна виділити кілька клінічних форм. Інфекційний медіастиніт поділяють на:
- гострий медіастиніт - може бути обмеженим (абсцес середостіння), поширюватися в даному відділі або протікати як низхідний некротизуючий медіастиніт
- хронічний медіастиніт
Медіастиніт: причини
Найбільш частою причиною гострого медіастиніту є перфорація (перфорація) стравоходу (90%). Стравохід пошкоджується різними механізмами. Стравохід може перфоруватися в результаті:
- ятрогенне пошкодження - як правило, ускладнення езофагоскопії, тобто ендоскопічна процедура, завдання якої полягає в дослідженні стравоходу; саме ускладнення рідкісне і частота його перевищення не перевищує 0,5%
- Синдром Бурхаве - спонтанний розрив стравоходу, спричинений підвищеним тиском у стравоході; пов’язана з виникненням інтенсивної блювоти, найчастіше після вживання алкоголю
- ковтання чужорідного тіла (в тому числі після потрапляння в організм їдких речовин)
- травма - як правило, проникаючого характеру
Ризик розвитку медіастиніту також пов’язаний із серцевою хірургією. Зазвичай це пов’язано із стернотомією середньої лінії - класичним хірургічним доступом при серцевих процедурах. Фактори, що збільшують ризик цього ускладнення перед операцією, включають:
- старший вік
- ожиріння
- великі груди
- діабет
- стероїдна терапія
- ХОЗЛ
- стан після променевої терапії
Гострий медіастиніт може бути ускладненням інфекцій, що вражають голову та шию (низхідний некротизуючий медіастиніт). Вони можуть поширюватися по шляху від вкл. ротова порожнина, область горла через анатомічні простори, наприклад, післягорловий простір. Одонтогенні інфекції є найпоширенішими основними ураженнями. Інші потенційні причини можуть також включати: перитонзилярний абсцес, середній отит, запалення слинних залоз або запалення лімфатичних вузлів на шиї.
Медіастиніт також може виникати через постійне поширення інфекції. Джерелом може бути, наприклад:
- емпієма плеври
- запалення ребер, хребта, грудино-ключичного суглоба
- абсцеси живота
Хронічний медіастиніт характеризується іншою етіологією. Він може бути первинним або вторинним щодо раніше триваючого запального процесу. Хронічний інфекційний медіастиніт спричинений бактеріальними та грибковими мікроорганізмами. Туберкульозні інфекції (Мікобактерії туберкульозу) та гістоплазмоз (Гістоплазма капсулатум), які є причиною т. зв гранулематозне запалення. Шлях хронічного запалення може бути процесом фіброзу, що призводить до небезпечних наслідків. Він також може бути ідіопатичним та співіснувати з іншими захворюваннями, пов’язаними з прогресуючим фіброзом, в тому числі при заочеревинному фіброзі або зобі Ріделя.
Варто знатиСередостіння - це простір між двома легенями. Спереду вони обмежені задньою поверхнею грудини, а ззаду хребтом. Ми умовно поділяємо їх на верхній і нижній середостіння, в яких ми можемо розрізнити передній, середній і задній середостіння. Саме тут є життєво важливі органи, такі як серце, великі судини, трахея, бронхи, стравохід, діафрагмальний нерв тощо. Неважко уявити, наскільки небезпечним може бути запалення в цій області.
Медіастиніт: симптоми
Основні симптоми гострого медіастиніту включають:
- біль у грудях (може посилюватися при кашлі та диханні)
- ніжність навколо грудини та ребер
- лихоманка
- тахікардія - почастішання серцебиття
- тахипное - прискорене дихання
Симптоми, представлені пацієнтом, тісно пов’язані з причиною. У разі перфорації стравоходу при натисканні на шию та надключичну область можуть з’являтися тріскучі звуки. Це ознака підшкірного пневмотораксу - наявність повітря під шкірою шиї. Найчастіше це природний наслідок медіастинального пневмотораксу (спричиненого потраплянням повітря в середостіння із стравоходу). Низходячий некротизуючий медіастиніт може супроводжуватися симптомами інфекції в області голови та шиї, наприклад тризмом, зубним болем, утрудненим ковтанням або набряком та почервонінням в області шиї. Хронічне запалення, як правило, слабо виражене. Тільки великий процес і подальший фіброз можуть призвести до:
- звуження дихальних шляхів - задишка, хрипи, стридор
- синдром верхньої порожнистої вени
- стриктури стравоходу - утруднення ковтання
- стеноз мітрального клапана та легеневих вен
Найнебезпечнішим ускладненням гострого медіастиніту є септичний шок, який спричинює відносно високий рівень смертності.
Медіастиніт: діагностика
На додаток до історії хвороби та симптомів, які можуть свідчити про медіастиніт, дуже важливу роль відіграють візуалізаційні тести - рентген та комп’ютерна томографія. Характерною знахідкою є розширення середостіння з наявністю газів і рідини. У випадках, викликаних перфорацією стравоходу, може з’явитися пневмоторакс, підшкірна емфізема і навіть пневмоторакс. Неодмінно використовувати ендоскопічні дослідження - езофагоскопію у разі перфорації стравоходу та бронхоскопію, коли є підозра на пошкодження дихальних шляхів. Контрастний тест стравоходу також може бути корисним (важливо не використовувати для тесту пульпу бариту!). Процес, відповідальний за хронічний медіастиніт, вимагає серед інших медіастиноскопію (інвазивне дослідження вмісту середостіння) та збір матеріалів для гістопатологічного дослідження. з метою виключення новоутвореного процесу.
Медіастиніт: лікування
Лікування медіастиніту багато в чому залежить від збудника. У разі запалення в результаті перфорації стравоходу необхідний ремонт. У будь-якому випадку пошкодження грудної частини стравоходу необхідно ввести датчик і аспірувати вміст шлунку, а також антибіотикотерапію широкого спектру дії.
Застосовуваний метод лікування залежить від загального стану пацієнта, ступеня та місця пошкодження та часу, що минув після перфорації.
Хірургічне лікування перфорації стравоходу може складатися з його первинного накладання швів із використанням класичного або торакоскопічного доступу або секційної резекції та реконструкції із застосуванням «вставки» з частини шлунка або кишечника. Ендоскопічні методи - розміщення саморозширювальних стентів - також використовуються для подачі перфорації (переважно ятрогенної). У виняткових, епізодичних випадках можливе застосування консервативного лікування - антибіотикотерапії та парентерального харчування.
Ключові елементи лікування медіастиніту, який є ускладненням інфекції в області голови та шиї, включають, крім використання антибіотиків, усунення первинного ураження (наприклад, видалення зуба, дренування абсцесу) та дренування фасціальних просторів шиї та середостіння.
Лікування дуже складне у разі хронічного фіброзуючого запалення. Часто це зводиться до поліпшення якості життя та мінімізації симптомів шляхом усунення наслідків процесу фіброзу - звуження стравоходу, дихальних шляхів або великих судин.
