Рак невідомої первинної (CUP)

Рак невідомих первинних новоутворень (CUP) становить приблизно 3 відсотки всіх новоутворень і становить гетерогенну групу новоутворень з різним клінічним перебігом та прогнозом. Вони можуть виникати в будь-якому віці, але найчастіше на шостому десятилітті життя. Вони виявляються з однаковою частотою у жінок та чоловіків.

Рак невідомих первинних пухлин (CUP) діагностується за допомогою цитології або гістопатології метастатичних уражень, тоді як місце розташування первинної пухлини неможливо визначити на основі планових діагностичних досліджень. Найчастіше метастази виявляються в печінці, кістках, легенях, лімфатичних вузлах, плеврі та мозку. Через те, що ці новоутворення діагностуються в стадії поширення, їх лікування, як правило, є паліативним.

Новоутворення невідомої первинної ділянки: клінічні симптоми та прогноз

У новоутворень з невідомим первинним розташуванням симптоми, як правило, пов’язані з розташуванням метастатичних уражень. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися загальні симптоми запущеного раку, такі як анорексія, втрата ваги та відчуття слабкості або втоми.При огляді часто виявляються збільшені периферичні лімфатичні вузли, симптоми плеврального випоту, хворобливості кісток та збільшення печінки.

Прогноз пацієнтів значно варіюється і залежить від багатьох клінічних факторів.

Наприклад, у пацієнтів з новоутвореннями на голові та шиї виживання протягом декількох років залежить від прогресування локальної пухлини та її локалізації, але після агресивного комбінованого лікування вона коливається від 30% до 70%. Виникнення метастазів плоскоклітинного раку пов'язане з поганим прогнозом - п'ятирічна виживаність становить близько 5%, а середня виживаність - трохи більше 6 місяців.

Наявність метастазів в пахвових лімфатичних вузлах пов'язано з різною 5-річною виживаністю залежно від статі - у жінок вона становить близько 65%, а у чоловіків близько 25%.

Виявлення метастазів в очеревину при раку яєчників пов'язане з низьким рівнем виживання у 3 роки 10-25%.

У разі одиничних метастатичних уражень без локалізованого первинного вогнища 5-річна виживаність становить приблизно 60%, тоді як у пацієнтів з виявленим вогнищем вона знижується до 30%.

До сприятливих прогностичних факторів належать хороший загальний стан, жіноча стать, локалізація метастатичних уражень лише в лімфатичних вузлах або в м’яких тканинах, плетіння високодиференційованого та плоскоклітинного раку та нормальна концентрація ЛДГ та альбуміну в сироватці крові.

До несприятливих прогностичних факторів належать погана загальна підготовленість, численні метастази в паренхіматозних органах, залозиста карцинома, підвищений рівень лужної фосфатази та лактатдегідрогенази в сироватці крові, гіпоальбумінемія та розташування метастатичних уражень у надключичних лімфатичних вузлах.

Пухлини невідомого первинного місця: діагностика

Для діагностики новоутворень невідомої первинної локалізації використовуються аналізи крові та біохімія, візуалізація та ендоскопічні дослідження, а також патоморфологічні та молекулярні дослідження.

У кожному випадку новоутворення з невідомим первинним розташуванням рекомендується провести аналіз крові, а також оцінку функції нирок та печінки. Також використовується визначення пухлинних маркерів. Наприклад, визначення альфа-фетопротеїну (АФП) проводиться за наявності метастазів у печінку, визначення СА15-3 є важливим у випадку метастазів аденокарциноми в пахвові лімфатичні вузли, а визначення СА125 - у жінок з неопластичним ураженням очеревини. У чоловіків з кістковими метастазами визначається специфічний простатичний антиген, а при наявності пухлинного ураження в середостінні або в заочеревинній ділянці може бути розглянуто визначення концентрації хоріонічного гонадотропіну (β-HCG) та AFP через можливість виникнення позаматкової клітини пухлини.

У разі проведення візуалізаційних тестів найчастіше проводиться комп’ютерна томографія грудної клітки, черевної порожнини та малого тазу. Коли в шию втягуються лімфатичні вузли, потрібна комп’ютерна томографія шиї та обличчя.

Крім того, застосовується магнітно-резонансна томографія, позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та ультразвук.

Найпоширенішим ендоскопічним дослідженням є колоноскопія. Проводиться при наявності метастазів у печінку та ураженні очеревини пухлиною, особливо коли ці зміни супроводжуються наявністю прихованої крові в калі.

Патоморфологічне дослідження метастатичних змін спрямоване на пошук первинної пухлини. Однак слід пам’ятати, що мікроскопічне дослідження рідко буває патогномонічним - виняток становить характерна картина ясноклітинного раку нирки, а також наявність клітин-печат, характерних для раку шлунка.

Дуже часто патоморфологічна діагностика поширюється на гістохімічні або імуногістохімічні тести. Потім визначення цитокератину CK7 та CK20 проводять найчастіше, а на наступному етапі - залежно від експресії цитокератину та клінічної картини додатково виявляють специфічні антитіла. Така розширена діагностика дозволяє з великою ймовірністю визначити локалізацію органу близько десятка новоутворень невідомої первинної локалізації.

Найчастіше метастатичні ураження мають аденокарциному (75%). У цій групі новоутворень первинна пухлина, як правило, знаходиться в підшлунковій залозі, легенях, шлунку, товстій кишці та нирках.

Плоскоклітинний рак становить близько 10-15% пухлин невідомої первинної локалізації. У цьому випадку первинне ураження найчастіше розташовується в області голови та шиї, в легені та шийці матки.

Нейроендокринні новоутворення складають кілька відсотків новоутворень з невідомим первинним розташуванням. Основна увага, як правило, зосереджується на травному тракті та верхніх дихальних шляхах.

Слід пам’ятати, що метастази пухлин статевих клітин зустрічаються найменш часто.

Клініко-патологічні синдроми при новоутвореннях невідомої первинної локалізації

Метастазування аденокарциноми в пахвових лімфатичних вузлах свідчить про наявність первинної пухлини в молочній залозі. Слід пам’ятати, що в цій ситуації мамографія підтверджує наявність первинної пухлини в молочній залозі лише в 10-20% випадків. Магнітно-резонансна томографія є набагато кращим обстеженням, яке дозволяє виявити первинне ураження приблизно у 70% пацієнтів.

Типовою картиною запущеного раку яєчників є інфільтрація очеревини аденокарциномою, що супроводжується асцитом. Клінічний діагноз ставлять на основі підвищеної концентрації маркера СА125.

Наявність кісткових метастазів аденокарциноми у чоловіків характерно для раку легенів та раку простати. Рідше такі зміни виникають у нирках, щитовидній залозі або товстій кишці. Вибухові метастази характерні для раку простати. Лікування ґрунтується на гормонотерапії при раку передміхурової залози та паліативній хіміотерапії в інших випадках. Хворобливі метастатичні ураження вимагають паліативної променевої терапії.

Слід пам’ятати, що у деяких пацієнтів з одним метастатичним місцем, незважаючи на детальні клінічні обстеження та візуалізаційні дослідження, виявити місце первинної пухлини неможливо. У цих пацієнтів застосовується хірургічне лікування та / або променева терапія. Варто пам’ятати, що зазвичай пацієнти з цієї групи мають кращий прогноз.

Пухлини невідомого первинного місця: лікування

Застосування причинно-наслідкового лікування, типового для даної пухлини, можливе лише у половини пацієнтів з пухлинами невідомої первинної локалізації. В інших випадках вибір методу лікування залежить від гістопатологічної структури пухлини, кількості та локалізації метастазів та загального стану працездатності пацієнта.

Хірургічне лікування застосовується при наявності поодиноких метастатичних уражень у легкодоступних анатомічних областях.

Радіотерапія - це ще один метод лікування, який, як правило, є паліативним. Застосовується у разі метастатичних уражень шийних, пахвових та пахових лімфатичних вузлів. Він також застосовується у разі болючих метастатичних змін у кістках та компресійних синдромів.

Гормональна терапія найчастіше застосовується у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози та у пацієнтів з метастатичним раком простати.

Останній варіант лікування - хіміотерапія, яка може бути розглянута у пацієнтів із хорошим здоров’ям. Схема лікування залежить від структури пухлини та її походження від органів. Наприклад, емпірична хіміотерапія зазвичай використовує схеми прийому двох препаратів, які містять комбінацію цисплатину з гемцитабіном, іринотеканом або таксоїдами або комбінацію цих препаратів.