Субарахноїдальний крововилив може виникнути як наслідок травми голови, але він також може бути викликаний розривом аневризми одного з внутрішньочерепних судин. Найхарактернішим симптомом цієї проблеми є надзвичайний характер головного болю - пацієнти, які переживають субарахноїдальний крововилив, зазвичай описують його як найсильніший головний біль, який вони коли-небудь відчували у своєму житті. На жаль, прогноз пацієнтів, у яких розвивається ця проблема, не є сприятливим.
Субарахноїдальний крововилив (САГ) пов'язаний з накопиченням крові між павутинною і м'якою твердою мозковою оболонкою мозку і є однією з можливих причин інсульту - за оцінками, він становить 5% усіх цих станів. Ця хвороба відома медицині досить давно, оскільки існує припущення, що клінічну картину субарахноїдальної кровотечі описав ще Гіппократ, але більше інформації про цю проблему було отримано лише з 18 століття, коли медичний світ вперше дізнався про можливість аневризм у людей і що ці структури можуть зламатися.
За статистикою протягом року у кожного десятого тисячі людей спостерігається субарахноїдальний крововилив. Більше випадків цієї проблеми відзначається у жінок. Загалом, ризик субарахноїдальних кровотеч зростає з віком, але помітно, що до половини цих типів крововиливів виявляються у людей молодше 55 років.
Теоретично, здавалося б, субарахноїдальні крововиливи - через те, що такі проблеми, як ішемічний інсульт чи геморагічний інсульт, виникають набагато частіше - не варті особливої уваги. Однак, якщо взяти до уваги, що в Польщі щороку до 3000 пацієнтів стикаються з цією проблемою і наскільки серйозними можуть бути наслідки субарахноїдального крововиливу, тоді стає чітко помітно, наскільки важлива ця хвороба і про яку, безумовно, варто говорити.
Субарахноїдальний крововилив: причини
Більша частина субарахноїдального крововиливу спричинена травмою голови. Однак це не єдина можлива причина субарахноїдального крововиливу - трапляється також, що у пацієнта крововилив виникає спонтанно, і в такій ситуації найпоширенішим джерелом проблеми є розрив внутрішньочерепної аневризми. Зміни цього типу найчастіше розташовуються в межах артеріальної системи, яка входить до складу т.зв. артеріальне колесо мозку (колесо Вілліса). Субарахноїдальний крововилив також частіше зустрічається у людей, які:
- мають деякі внутрішньочерепні артеріовенозні вади розвитку
- вони приймають кокаїн
- страждають серповидно-клітинною анемією
Субарахноїдальний крововилив: фактори ризику
На додаток до перерахованих вище проблем існує ще кілька факторів ризику, які збільшують можливість виникнення субарахноїдальної кровотечі у пацієнта. Вони включають:
- артеріальна гіпертензія (особливо неконтрольована, тобто неправильно лікувана)
- куріння тютюну
- зловживання алкоголем
Люди, чиї родичі стикалися з такою проблемою у своєму житті, також мають підвищений ризик субарахноїдального крововиливу.
Субарахноїдальний крововилив: симптоми
Найхарактернішим симптомом субарахноїдального крововиливу є головний біль. Однак тут слід підкреслити, що цей біль є особливим - пацієнти зазвичай кажуть, що він пронизливий, але тим більш помітно, що пацієнти описують його як найсильніший головний біль, який вони коли-небудь відчували. Однак це не єдиний симптом субарахноїдального крововиливу - до інших недуг, які можуть проявлятися в його перебігу, належать:
- сильна нудота та блювота
- судоми
- мовленнєві розлади (наприклад, у формі невиразного мовлення)
- порушення свідомості
- внутрішньоочне крововилив
- раптове підвищення артеріального тиску
З плином часу від початку субарахноїдального крововиливу пацієнти можуть відчувати інші нездужання. У них може розвинутися скутість шиї (зазвичай це розвивається через 6 годин після початку кровотечі). Трапляється, що деякі черепно-мозкові нерви паралізовані в процесі кровотечі, яка може бути подвійне бачення або опущення століття. Також існує можливість різних типів паралічу під час субарахноїдального крововиливу.
Субарахноїдальний крововилив: діагностика
Зокрема, субарахноїдальний крововилив слід запідозрити у тих, хто скаржиться на головний біль надзвичайної інтенсивності і хто ніколи раніше не відчував таких недуг. Однак тут слід негайно пояснити, що діагностика кровотечі у простір між павуком та м’якою твердою мозковою оболонкою не є неможливою у людей, які часто борються з головним болем (наприклад, мігрені) - у цій ситуації пацієнти зазвичай кажуть, вони відчувають, безумовно, відрізняється від "типових" головних болів, які вони відчувають.
Спочатку пацієнта піддають фізичному обстеженню, де можуть бути виявлені відхилення, пов’язані з кровотечею, такі як, наприклад, скутість шиї (якщо це розвинулось), і поінформованість пацієнта завжди оцінюється (зазвичай за шкалою Глазго).
Якщо відхилення, виявлені під час первинної оцінки стану пацієнта, передбачають субарахноїдальний крововилив, необхідно призначити відповідні обстеження. Зазвичай перша комп’ютерна томографія голови проводиться без контрасту - протягом перших шести годин від початку кровотечі можна діагностувати навіть понад 98% усіх випадків цієї проблеми.
Якщо, однак, є якісь сумніви, може бути проведена люмбальна пункція - виявлення крові в лікворі разом з іншими симптомами субарахноїдального крововиливу може підтвердити цей діагноз.
Серед інших тестів, які також проводяться при підозрі на кровотечу у простір між м’якою твердою мозковою оболонкою та павутиною, є напр. магнітно-резонансна ангіографія та інвазивна ангіографія.
Тут також слід згадати, що - зважаючи на те, що субарахноїдальні крововиливи насправді не є загальноприйнятими, - також враховуються інші стани, які можуть бути відповідальними за нездужання пацієнта. У цьому випадку диференціальний діагноз в основному включає мігрень, головний біль напруги, тромбоз венозних пазух головного мозку та менінгіт.
Субарахноїдальний крововилив: ускладнення
Конкретним можливим ускладненням субарахноїдального крововиливу, що безумовно заслуговує на більшу увагу, є ризик спазму судин. Проблема може посилюватися порушеннями кровотечі, якщо вона виникає, як правило, після третьої доби від початку крововиливу, і вона є найважчою між 5-м та 7-м днями після її виникнення.
Існує кілька теорій щодо патомеханізму судинного скорочення. Він враховує вивільнення кальцію зсередини клітин, що призводить до скорочення м’язових клітин у судинах, а також різні інші процеси, такі як поява в структурах центральної нервової системи підвищеної кількості вільних радикалів, ендотелінів та простагландинів.
Звуження судин після субарахноїдального крововиливу, безумовно, не є сприятливим явищем - воно обмежує кровопостачання нервових клітин, посилюючи пошкодження, спричинені кровотечею. Саме з цієї причини робляться спроби запобігти субарахноїдальному крововиливу при лікуванні субарахноїдального крововиливу.
Субарахноїдальний крововилив: лікування
Спочатку при лікуванні субарахноїдального крововиливу найважливішим є стабілізація стану пацієнта - при значних порушеннях свідомості це може знадобитися, серед інших, бути інтубацією та використанням штучної вентиляції легенів. Потім необхідний постійний моніторинг пацієнта, в тому числі його артеріальний тиск, пульс і частота дихання.
Коли стан пацієнта дозволяє це, проводяться відповідні процедури - вони особливо важливі у пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом, що виникає в результаті розриву внутрішньочерепної аневризми.
Прикладом операції, яку можна виконати в такій ситуації, є ендоваскулярна емболізація аневризми, іноді відсікання розірваних аневризм також виконується за допомогою відкритого методу.
Надзвичайно важливо при лікуванні субарахноїдального крововиливу запобігати повторній кровотечі. З цією метою в основному використовуються антигіпертензивні препарати, які дозволяють підтримувати артеріальний тиск у бажаних межах (зазвичай передбачається, що систолічний тиск повинен бути від 140 до 160 мм рт. Ст.).
Наркотиками, які можна вживати в такій ситуації, є, серед інших лабеталол та нікардипін. Після виникнення субарахноїдального крововиливу пацієнтам можуть вводити ще один препарат - німодипін, завданням якого є зменшення ризику звуження судин. Купірування болю також відіграє важливу роль (наприклад, для цього можна використовувати опіоїдні анальгетики).
Субарахноїдальний крововилив: прогноз
На жаль, прогноз у пацієнтів, у яких розвивається субарахноїдальний крововилив, не є сприятливим. Ще до того, як потрапити до лікарні, 10-15% пацієнтів помирають. Решта пацієнтів - госпіталізовані особи - у 40% переживають смерть протягом місяця після кровотечі.
Серед тих, хто виживає, найчастіше зустрічаються різні типи неврологічних дефіцитів, такі як, наприклад, порушення ходи або порушення рівноваги, а також інші проблеми, такі як розлад настрою.
Найкращий прогноз у тих пацієнтів, у яких кровотеча незначна і у них не виникло жодних ускладнень (наприклад, судинний спазм, описаний раніше).
Субарахноїдальний крововилив: профілактика
Повністю запобігти субарахноїдальному крововиливу просто неможливо, але можна зменшити його ризик. Можна сказати, що профілактика крововиливів заснована на підтриманні належних значень артеріального тиску, униканні надмірного вживання алкоголю чи куріння та регулярних фізичних навантажень - коротше, можна припустити, що ризик можна зменшити, ведучи загальнозрозумілий здоровий спосіб життя.
Може існувати думка, що теоретично ризик субарахноїдального крововиливу можна зменшити за допомогою регулярних знімків голови, що дозволить діагностувати внутрішньомозкові аневризми у пацієнтів. Однак така процедура - через те, що ці зміни у людей просто рідкісні - не вважається виправданою.
Тести, спрямовані на виявлення можливих аневризм - якщо взагалі - можуть бути розглянуті у людей, які страждають на деякі захворювання, в ході яких, безумовно, підвищена тенденція до їх виникнення. Прикладом такого захворювання є спадкова аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (ADPKD).
Бібліографія:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Лох Макдональд Р., Спонтанне субарахноїдальне крововилив, Семінар Ланцета, том 389, випуск 10069, с655-666, 11 лютого 2017 р.
- Тібор Бецке, Субарахноїдальний крововилив, 2018 р., Medscape; он-лайн доступ: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
