Медична документація - обробка, зберігання інформації про пацієнта

Медична документація, що зберігається в електронному або паперовому вигляді, складається з індивідуальної та колективної документації.

Говорячи та пишучи про документацію, варто мати на увазі:

1) індивідуальна документація - стосовно окремих пацієнтів, які користуються послугами охорони здоров’я;
2) зведена документація - що стосується всіх пацієнтів або певних груп пацієнтів, які користуються послугами охорони здоров'я.

Варто зазначити, що індивідуальна документація включає:

1) індивідуальна внутрішня документація - призначена для потреб суб’єкта, який надає медичні послуги
2) зовнішня індивідуальна документація - призначена для потреб пацієнта, який користується послугами охорони здоров'я, що надаються суб'єктом господарювання.

Індивідуальна внутрішня документація

В індивідуальній внутрішній документації робиться запис про видачу зовнішньої індивідуальної документації або додаються її копії. На кожній сторінці індивідуальної документації, що зберігається у паперовій формі, позначаються принаймні ім’я та прізвище пацієнта. У разі виготовлення роздруківки з індивідуальної документації, що ведеться в електронному вигляді, кожна сторінка роздруківки позначається принаймні іменем та прізвищем пацієнта.
Якщо встановити особу пацієнта неможливо, документація позначається символом "NN" із зазначенням причини та обставин, що перешкоджають ідентифікації. Внутрішня індивідуальна документація включає копії документації, представленої пацієнтом, або інформація, що міститься в ній, важлива для діагностичного, лікувального та сестринського процесу. Документ, що входить до індивідуальної внутрішньої документації, не може бути вилучений з нього.

Суб’єкт, який надає медичні послуги, надає медичну документацію

1) суб’єкти, що надають медичні послуги, якщо ця документація необхідна для забезпечення безперервності медичних послуг;
2) органи державної влади, Національний фонд охорони здоров’я, органи місцевого самоврядування з медичних професій та національні та провінційні консультанти, настільки, наскільки ці суб’єкти виконують свої завдання, зокрема контроль та нагляд;
3) пенсійні органи та бригади з вирішення питань інвалідності у зв'язку з провадженнями, що проводяться ними;
4) суб’єкти, що ведуть реєстри медичних послуг, настільки, наскільки це необхідно для ведення реєстрів;
5) страхові компанії, за згодою пацієнта;
Суб’єкт, який надає медичні послуги, зберігає медичну документацію протягом 20 років з кінця календарного року, в якому був зроблений останній запис, за винятком:
1) медична документація на випадок смерті пацієнта внаслідок тілесних ушкоджень або отруєнь, яка зберігається протягом 30 років з кінця календарного року, в якому настала смерть;
2) рентгенівські фотографії, що зберігаються поза медичною документацією пацієнта, які зберігаються протягом 10 років з кінця календарного року, в якому зроблена фотографія;
3) направлення на обстеження або замовлення лікаря, які зберігаються протягом 5 років з кінця календарного року, в якому надавалась послуга, яка є предметом направлення або замовлення;
4) медична документація щодо дітей віком до 2 років, яка зберігається протягом 22 років.
Після закінчення строків зберігання суб'єкт, який надає медичні послуги, повинен знищити медичну документацію таким чином, щоб запобігти ідентифікації пацієнта, про якого йдеться.
Після закінчення строків зберігання положення, видані на підставі статті 3, застосовуватимуться до роботи з медичною документацією, яка вже є тоді архівним матеріалом у значенні положень Закону про національний архівний ресурс та архіви. 5 сек. 2 і 2б цього акту.
Тоді архівні матеріали стають доступними організаційним підрозділам та громадянам (наприклад, членам сім'ї особи, чиї медичні записи були заархівовані) та для цілей науки, культури, техніки та економіки. Надання архівних матеріалів для вищезазначених потреб є безкоштовним.

Правова основа:
Закон від 14 липня 1983 р. Про національний архівний ресурс та архіви («Правовий журнал» від 2011 р., № 123, пункт 698 та № 171, пункт 1016),
Закон від 6 листопада 2008 року про права пацієнта та Омбудсмена з прав пацієнта (Журнал законів 2012 року, пункт 159, із змінами та доповненнями)