Що нового в лікуванні загальних аритмій?

Нові результати клінічних випробувань, представлені на березневому конгресі Європейської асоціації ритму серця у Лісабоні, коментує д-р Міхал М. Фарковський з Інституту кардіології у Варшаві, член правління SRS PTK та Комітету наукових ініціатив EHRA.

Цьогорічний конгрес EHRA 2019 у Лісабоні залишив багато цікавих наукових звітів, які мають реальний шанс назавжди змінити клінічну практику в лікуванні серцевих аритмій. Представлені звіти включають два рандомізовані клінічні випробування, представлені в рамках престижної сесії "Пізнє прорив", щодо кардіоверсії пароксизмальної та персистуючої фібриляції передсердь (ФП) відповідно. Обидві теми важливі та практичні: вони стосуються загальної клінічної проблеми - кардіоверсія ФП є однією з найбільш часто виконуваних кардіологічних процедур. Ці звіти можуть змусити спільноту клініцистів та науковців задуматися про ведення пацієнтів, які страждають на фібриляцію передсердь - аритмію, яка, за останніми оцінками, вражає до 10% людей старше 75 років.

• Чи повинен пацієнт з нападом фібриляції передсердь, що триває менше 48 годин, негайно проходити тест на кардіоверсію?

Це питання задавали дослідники з Нідерландів під час підготовки та проведення дослідження RACE 7 ACWAS. Це було рандомізоване багатоцентрове клінічне випробування, в якому пацієнти з першим або наступним нападом фібриляції передсердь були зараховані за відсутності недавньої ішемії в анамнезі або епізодів стійкого ФП.

Пацієнти в досліджуваній групі були кваліфіковані для планового раннього амбулаторного візиту, під час якого було прийнято можливе рішення відкласти кардіоверсію. Спеціально для контролю частоти шлуночків використовувались препарати.

Контрольну групу лікували відповідно до місцевого стандарту: використовували фармакологічну або електричну кардіоверсію. Результати дослідження були однозначними: протягом місяця спостереження відсоток пацієнтів із синусовим ритмом був однаковим, а якість життя пацієнтів в обох групах суттєво не відрізнялася. Важливо, що спонтанна кардіоверсія відбулася протягом 48 годин майже у 70% пацієнтів досліджуваної групи. Перебування пацієнта в лікарні швидкої допомоги скоротилося на 25%.

Чому це важливе дослідження, не потрібно пояснювати кожному, хто провів принаймні деякий час у відділенні швидкої допомоги або у відділенні невідкладної допомоги в лікарні (IP / SOR). Практично не буває виклику без пацієнтів із нещодавнім нападом ФП, і стандартним методом лікування у такій ситуації є швидке фармакологічне або електричне кардіоверсійне дослідження. Виявляється, у переважній більшості випадків такий напад може спонтанно пройти протягом 48 годин без необхідності прийому антиаритмічних препаратів або електричної кардіоверсії. Це зменшує навантаження та ресурси, а також знижує ризик ускладнень, пов’язаних із ранньою кардіоверсією ФП.

• Як це пов'язано з польською реальністю?

Через організацію системи охорони здоров’я та час очікування на прийом амбулаторного кардіолога, можливість навіть часткової кардіоверсії у пацієнтів з гострим ФП з ІП ​​/ ЕД залишається проблемою. Тим не менше, лікарі, які лікували пацієнтів з нападоподібною фібриляцією передсердь, отримали добре задокументований аргумент: існує дуже висока ймовірність спонтанного рецидиву синусового ритму протягом 48 годин без необхідності ризикувати незручностями термінової кардіоверсії в ІП / ХЕД.

• Коли показана кардіоверсія: чи повинні пацієнти зі стійкою ФП та імплантованим кардіовертерним дефібрилятором (ІКД) проходити зовнішню або внутрішню (розряд ІКД) електрокардіоверсію?

Черговий тест і ще один цікавий результат. У це рандомізоване клінічне дослідження були включені пацієнти з раніше імплантованими ІКД, яким направили на планову кардіоверсію стійкого ФП. У досліджуваній групі кардіоверсію проводили за допомогою розряду ІКД з максимальною енергією, тоді як у контрольній групі використовували стандартний зовнішній дефібрилятор, але електроди для дефібриляції розміщували в передньо-задньому положенні. Показано, що зовнішня кардіоверсія є набагато ефективнішою і не представляє загрози для системи МКБ. Більше того, зовнішня кардіоверсія була такою ж ефективною у пацієнтів з попередньою невдалою спробою внутрішньої кардіоверсії з МКБ.

Це обстеження має прямі клінічні наслідки: у пацієнтів з МКБ слід прагнути до зовнішньої кардіоверсії з електродами в передньо-задньому положенні та неефективної внутрішньої кардіоверсії у вигляді напр.Неадекватні виділення МКБ не виключають відновлення синусового ритму зовнішнім дефібрилятором. Слід підкреслити роль зовнішніх дефібриляторних електродів: у положенні спереду ззаду відстань між пакетами мінімальна, а вектор розряду обходить імплантований генератор. Подібне розташування зовнішніх дефібриляторних електродів може бути корисним при спробах кардіоверсії у пацієнтів з великими поперечними розмірами грудної клітки, пацієнтів із ожирінням або пацієнтів з емфіземою, а також після невдалих процедур із використанням стандартної електродної решітки.