Трансплантація кісткового мозку: показання, перебіг, ускладнення

Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку є найефективнішим методом лікування лейкемії. Здоровий кістковий мозок, введений пацієнту, відновлює кровотворну тканину в організмі пацієнта. Але потрібен донор кісткового мозку - чоловік, готовий добровільно пройти не надто складну медичну процедуру. Які показання до трансплантації кісткового мозку? Як проходить процедура? Які ускладнення можуть виникнути?

Зміст

1. Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку: види
2. Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку: вибір донора
3. Трансплантація кісткового мозку: підготовка донора до операції
4. Трансплантація кісткового мозку: підготовка пацієнта до операції
5. Трансплантація кісткового мозку: збирання клітин для трансплантації
6. Трансплантація кісткового мозку: показання до трансплантації
7. Найпоширеніші показання до ауто- та алотрансплантації
8. Трансплантація кісткового мозку: курс
9. Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку: ускладнення
10. Відторгнення пересадженого кісткового мозку
11. Прогноз пацієнтів, які переносять трансплантацію

Трансплантація кісткового мозку - це процедура, що проводиться в лікарняних умовах, що полягає в трансплантації пацієнту стовбурових клітин кровотворення. Їх завдання - перебудувати систему кровотворення пацієнта, пошкоджену в процесі непухлинного або новоутвореного захворювання.

Кровотворні стовбурові клітини можна отримати не тільки з кісткового мозку, але і виділити з периферичної крові або пуповинної крові.

Через походження зібраних клітин існує 3 типи трансплантації:

• аутогенна трансплантація (донором стовбурових клітин є сам пацієнт)
• сингенний (тобто ізогенний, коли донором стовбурових клітин є ідентичний брат-близнюк пацієнта)
• алогенна трансплантація (донор стовбурових клітин - це не пов’язана особа чи пов’язана особа, але не однояйцевий близнюк реципієнта)

Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку: види

Класифікація трансплантації кісткового мозку за походженням трансплантованого матеріалу:

АВТОГЕННА трансплантація (ауто-HSCT, аутогемопоетична трансплантація стовбурових клітин)

Це процедура, що включає трансплантацію власних гемопоетичних стовбурових клітин, відібраних у нього перед лікуванням мієлосупресивним лікуванням, тобто руйнування кісткового мозку.

Переваги автотрансплантата:

• пропонує можливість використання мієлоаблативного лікування з використанням дуже високих доз хіміо- або променевої терапії; ефект такої терапії - повне, незворотне руйнування кісткового мозку, в якому відбувається неопластичний процес; така модель терапії вигідна пацієнтам, які борються із захворюваннями, сприйнятливими до високих доз цитостатиків
• низький ризик серйозних ускладнень після трансплантації; хвороба трансплантат проти господаря (GVHD) не спостерігається, оскільки пацієнту трансплантують власні гемопоетичні стовбурові клітини, зібрані раніше
• відсутність ризику відторгнення трансплантанта, оскільки трансплантуються власні тканини пацієнта
• відсутність необхідності в імунодепресивному лікуванні після трансплантації
• верхня вікова межа реципієнтів - 70 років, тоді як остаточна кваліфікація для операції враховує не тільки вік пацієнта, але і його загальний стан, наявність супутніх захворювань та прогресування новоутворення

Недоліки аутогенної трансплантації:

• метод лікування, що застосовується у пацієнтів з маломасштабними пухлинними пухлинами із слабким прогресуванням захворювання - інакше існує ризик недостатнього очищення трансплантованого матеріалу з неопластичних клітин та ненавмисної повторної імплантації, що може призвести до рецидиву захворювання
• немає сприятливої ​​реакції трансплантат проти лейкемії (GvL)
• існує високий ризик рецидиву (близько 45%)

ІЗОГЕННА (СИНГЕНІЧНА) ТРАНСПЛЯЦІЯ

Ця процедура заснована на трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин пацієнта, взятих у його брата-близнюка. Дуже важливо, щоб брати і сестри були генетично ідентичними, тобто вони повинні походити від близнюкової вагітності (гомозиготної).

АЛОГЕННА трансплантація (алло-HSCT)

Це процедура, при якій трансплантація відбувається від людини, яка не є однояйцевим близнюком пацієнта. Донор стовбурових клітин повинен бути сумісним з реципієнтом щодо антигенів HLA, може бути пов’язаний з ними або не мати відношення до них.

В даний час переважна більшість трансплантацій виконується з використанням матеріалу, зібраного у неспоріднених донорів.

Переваги алогенної трансплантації:

• дозволяє застосовувати попереднє хіміо- або радіотерапевтичне лікування в дозах, які спричинять повне руйнування ураженого кісткового мозку, подібно до аутогенної трансплантації
• кістковий мозок трансплантується здоровому донору, тому немає ризику зараження трансплантата раковими клітинами та рецидиву захворювання
• у вас може бути сприятлива реакція трансплантації проти лейкемії (GvL)
• існує невеликий ризик рецидиву (приблизно 10%)

Недоліки алогенної трансплантації:

• проводиться людям приблизно до 60 років
• в організмі реципієнта можуть розвинутися ускладнення, що загрожують життю, внаслідок трансплантації чужорідних тканин і клітин, взятих у донора; у 10-30% пацієнтів, які проходять процедуру, спостерігаються побічні реакції, які включають, перш за все, захворювання трансплантат проти господаря (GvHD) або опортуністичні інфекції
• знайти сумісного донора може бути важко
• Через трансплантацію чужорідних тканин існує ризик відторгнення трансплантата
• необхідність імунодепресивного лікування після трансплантації

Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку: вибір донора

Вибір донора для алогенної трансплантації кісткового мозку стосується основного комплексу гістосумісності (MHC), який включає багато генів, що кодують антигени лейкоцитів людини (HLA).

Правильний вибір донора є вирішальним для успіху процедури. В іншому випадку існує велика ймовірність багатьох загрозливих життю ускладнень для реципієнта, таких як хвороба трансплантат проти господаря (клітини донора розпізнають тканини реципієнта як чужорідні та руйнують їх) або відторгнення трансплантата.

Варто зазначити, що:

• сумісність групи крові не потрібна між донором та реципієнтом
• немає конкретної верхньої вікової межі, за яку не можна здавати гемопоетичні стовбурові клітини
• реципієнт трансплантата та донор не повинні бути однієї статі, немає протипоказань для трансплантації кісткового мозку від жінки чоловікові та навпаки

Зазвичай донором кісткового мозку є пов’язана особа, найчастіше брати та сестри пацієнта, оскільки тоді найбільша ймовірність повної відповідності HLA реципієнту.

У ситуації, коли для реципієнта не було знайдено сімейного донора, сумісного з антигеном, необхідно шукати неспорідненого донора. Це можливо завдяки глобальному реєстру добровольців, які заявили про готовність здавати гемопоетичні клітини.

Трансплантація кісткового мозку: підготовка донора до операції

Перед тим, як забрати кістковий мозок у донора, лікар повинен переконатися, що кістковий мозок здоровий і що в його організмі не розвивається інфекція чи пухлинні процеси. Вимога полягає у виконанні:

• детальний лабораторний аналіз крові
• тести на електрокардіограмі (ЕКГ)
• рентгенографія органів грудної клітки
• УЗД черевної порожнини

Крім того, зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), вірусом гепатиту, цитомегаловірусом (CMV) та вірусом Епштейна-Барра (EBV) слід виключити у донора.

Трансплантація кісткового мозку: підготовка пацієнта до операції

Кожен тип трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин вимагає застосування препаратів, що знижують імунітет реципієнта, саме тому так важливо перед початком процедури виключити всі можливі джерела інфекції та хороший загальний стан пацієнта.

Кваліфікація на трансплантацію повинна включати, серед іншого:

• ретельна оцінка стадії пухлини
• проведення детальних лабораторних досліджень для оцінки функцій печінки та нирок
• перевірка працездатності серця і легенів
• виключення інфекцій ВІЛ, ЦМВ, EBV та вірусом гепатиту

Не слід забувати про наступний візит до стоматолога, спеціаліста-гінеколога та ЛОР-спеціаліста.

Трансплантація кісткового мозку: збирання клітин для трансплантації

Кровотворні стовбурові клітини можуть бути зібрані з кісткового мозку, периферичної крові або пуповинної крові.

Клітини донорського кісткового мозку збирають в умовах операційної, під загальним наркозом.

Процедура полягає в повторному проколюванні голкою тазової кістки донора (саме задньої, верхньої клубової хребта).

Слід взяти приблизно 15-20 мл / кг маси тіла реципієнта кісткового мозку, тобто приблизно 1-1,5 літра.

Тільки в цій кількості матеріалу буде достатньо стовбурових клітин для реконструкції кісткового мозку реципієнта (вище або дорівнює 2х106 / кг маси тіла реципієнта).

Трансплантація кісткового мозку: показання до трансплантації

Показання до трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин відповідно до рекомендацій Європейської групи з трансплантації крові та мозку.

Пухлини кровотворної та лімфатичної систем

• гострий мієлоїдний лейкоз
• гострий лімфобластний лейкоз
• мієлодиспластичні синдроми
• хронічний мієлоїдний лейкоз
• спонтанний фіброз кісткового мозку
• дифузна велика В-клітинна лімфома
• Лімфома Беркітта
• мантійно-клітинна лімфома
• фолікулярна лімфома
• хронічний лімфолейкоз
• Т-клітинні лімфоми
• Лімфома Ходжкіна
• множинна мієлома

Солідні пухлини:

• новоутворення з репродуктивних клітин
• ясноклітинний рак нирки
• нейробластома
• рак яєчників

Неракові захворювання:

• апластична анемія
• нічна пароксизмальна гемоглобінурія
• Анемія Фанконі
• Анемія Блекфана та Даймонда
• велика таласемія
• Серповидноклітинна анемія
• вроджені порушення обміну речовин
• аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, змішані захворювання сполучної тканини)
• розсіяний склероз
• амілоїдоз (амілоїдоз)

Найпоширеніші показання до ауто- та алотрансплантації

Показання до AUTO-HSCT

• гострий мієлоїдний лейкоз
• гострий лімфобластний лейкоз
• мієлодиспластичні синдроми

Показання до застосування ALLO-HSCT

• мієлома плазми
• неходжкінські лімфоми
• Лімфома Ходжкіна

Трансплантація кісткового мозку: курс

I етап - кондиціонування

Процедура трансплантації кісткового мозку починається із запровадження інтенсивної протиракової терапії, яка називається кондиціонуванням. Він спрямований на знищення не тільки ракових клітин, а й лімфоцитів реципієнта кісткового мозку, що може спричинити відторгнення трансплантата.

Умовою є введення високих доз хіміотерапевтичних засобів або комбінованої хіміо- та променевої терапії реципієнту, щоб викликати незворотні пошкодження кісткового мозку. Це мієлоаблативне лікування.

Основні ускладнення цієї терапії включають:

• зниження імунітету та сприйнятливості до будь-яких інфекцій
• нудота
• блювота
• запалення слизової шлунково-кишкового тракту
• поява кривавих ударів
• втрата волосся

Важливо інформувати пацієнтів про можливість зберігання сперми в банку сперми та заморожування яйцеклітин, оскільки таке інтенсивне лікування може призвести до втрати або значного зниження фертильності.

II стадія - імплантація

Стовбурові клітини, зібрані у донора, трансплантуються реципієнту за допомогою центральної внутрішньовенної інфузії, тобто за допомогою пункції в одну з центральних вен, встановлених в операційній.

III стадія - ранній посттрансфузійний період

Типовою особливістю раннього посттрансфузійного періоду є поява панцитопенії, тобто зменшення кількості всіх морфотичних елементів у крові - еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів.

IV стадія - регенерація кісткового мозку

Трансплантація (трансплантація) кісткового мозку: ускладнення

Хвороба трансплантат проти господаря (GvHD)

• гострий GvHD (aGvHD)

Гостра хвороба трансплантат проти господаря виникає протягом 100 днів після трансплантації. Це результат атаки донорських Т-клітин, тобто клітин імунної системи, на тканини реципієнта.

Гостра хвороба GvHD може зникнути або перейти в хронічну форму. Варто зазначити, що це головна причина смертності після трансплантації!

Незважаючи на вибір донорів, сумісних з HLA, може відбутися GvHD та рання відторгнення трансплантата, оскільки існує багато інших антигенних детермінант, кодованих на інших хромосомах, які не перевіряються рутинно.

aGVHD є відносно поширеною реакцією, яка спостерігається приблизно у 40-70% пацієнтів, тому важливо часто контролювати стан пацієнтів, які проходять процедуру.

Описано три характерні симптоми, типові для ранньої реакції GvHD:

• шкірні зміни, такі як почервоніння, пухирі, генералізована еритродермія
• дисфункція печінки, спочатку спостерігається лише при лабораторних відхиленнях (підвищений рівень лужної фосфатази та білірубіну)
• водяниста діарея

Профілактика гострої реакції трансплантат проти господаря ґрунтується насамперед на правильному відборі донора тканини в системі HLA.

• хронічний (cGvHD, хронічний GvHD)

Хронічна хвороба трансплантат проти господаря виникає більше ніж через 100 днів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. Це трапляється приблизно у 33% реципієнтів алотрансплантатів від споріднених донорів, але не трапляється у реципієнтів аутогенної трансплантації.

Т-клітини донора відповідають за розвиток цієї реакції у реципієнтів, оскільки вони розпізнають тканини реципієнта як чужорідні та руйнують їх.

Хронічна хвороба GvHD вражає багато органів, симптоми включають зміни на шкірі та слизових оболонках, захворювання очей, печінки, легенів, а також патології шлунково-кишкового тракту.

Варто зазначити, що смертність при хронічному GvHD значно нижча, ніж при гострому GvHD. Розрізняють обмежену та генералізовану форму хронічного захворювання трансплантат проти хазяїна.

• Класифікація хронічного захворювання - трансплантат проти реципієнта

Хвороба трансплантат проти лейкемії (GvL)

Реакція трансплантат проти лейкемії спостерігається у реципієнтів аллотрансплантата, тобто ситуація, коли гемопоетичні стовбурові клітини походять від споріднених або неспоріднених донорів.

Це відбувається завдяки впровадженню в організм реципієнта клітин імунної системи донора, Т-лімфоцитів і NK-клітин, які розпізнають та знищують залишилися ракові клітини в організмі реципієнта.

Запалення слизових оболонок

Шлунково-кишковий мукозит є найпоширенішим ускладненням, яке спостерігається у пацієнтів, яким пересаджують кістковий мозок, спричинених застосуванням інтенсивної хіміотерапії перед операцією.

Основними симптомами є множинні виразки в роті, нудота, болісні спазми в животі та діарея. Через сильний біль при ковтанні важливо почати парентеральне харчування.

Важка панцитопенія

У пацієнтів, яким пересаджують кістковий мозок, часто знижується кількість усіх показників периферичної крові, тобто еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Це може призвести до:

• важка, небезпечна для життя анемія, що вимагає переливання еритроцитів (концентровані еритроцити)
• порушення згортання крові, що проявляються залежно від ступеня тромбоцитопенії: екхімоз, крововилив, носова або вушна кровотеча
• важкі бактеріальні, грибкові або вірусні інфекції, що вимагають введення антибіотиків, протигрибкових препаратів або противірусних препаратів відповідно

Інфекції

Через зниження імунітету люди після трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку більш сприйнятливі до бактеріальних та вірусних інфекцій, а також грибкових інфекцій. Найчастіше виявлені патогени у реципієнтів включають:

• бактерії: пневмокок, Hemophilus influenzae
• віруси: цитомегаловірус, віруси групи Герпес
• гриби: Кандида, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Відторгнення пересадженого кісткового мозку

Відторгнення трансплантата кісткового мозку є серйозним ускладненням, яке спостерігається у реципієнтів, яким піддають алогенну трансплантацію, і не виникає у аутологічних реципієнтів трансплантатів (власний кістковий мозок, зібраний до інтенсивного лікування).

Це ситуація, коли трансплантовані гемопоетичні стовбурові клітини не починають розмножуватися і диференціюватися, тобто процес кровотворення не починається.

Прогноз пацієнтів, які переносять трансплантацію

У літературі рецидиви захворювання повідомляються набагато частіше у реципієнтів з аутологічними трансплантантами, ніж у реципієнтів з алотрансплантатом. Можливо, це пов’язано з тим, що у випадку трансплантації власного кісткового мозку жодної трансплантації проти лейкемії, освіта якої є дуже сприятливим, не спостерігалося.