Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) - це хронічне новоутворене захворювання системи кровотворення. Які причини та симптоми хронічного лейкоцитарного лейкозу? Як проходить лікування? А які прогнози?
Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) myelosis leukaemica chronica) становить близько 15 відсотків усіх лейкозів.
Дорослі страждають нею набагато частіше, і у дітей діагностується вкрай рідко.
Пік захворюваності становить від 45 до 55 років, чоловіки страждають на хронічний мієлоїдний лейкоз дещо частіше, ніж жінки (1,3: 1). Це злоякісне новоутворення, яке зустрічається в популяції з частотою близько 1-2 / 100 000 людей / рік.
Типовою його особливістю є клональний, патологічний ріст мультипотентної стовбурової клітини кісткового мозку, яка під впливом факторів росту перетворюється на клітини гранулоцитарної системи, тобто лейкоцити (білі кров’яні клітини).
Варто зазначити, що надмірно продуковані гранулоцити у хворих на ХМЛ функціонально ефективні та підтримують свої функції.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: фактори ризику ХМЛ
Відомі фактори ризику розвитку хронічного мієлоїдного лейкозу включають вплив іонізуючого випромінювання та бензолу. Однак у більшості випадків етіологія невідома.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: причини
У геномі 90-94 відсотків людей, які страждають на ХМЛ, виявляється Філадельфійська хромосома (Ph-хромосома), що є результатом транслокації між хромосомами 9 і 22, т (9,22).
За допомогою генетичного тестування можна виявити наявність гена злиття, онкоген BCR-Abl1, який є результатом цієї мутації.
Аномальний ген призводить до синтезу дефектного білка з активністю тирозинкінази. Фізіологічно він відіграє важливу роль у тому, як клітини сприймають імпульси, що обумовлюють поділ, апоптоз, диференціювання та дозрівання клітин кісткового мозку.
Білок bcr-abl, отриманий в результаті мутації, виявляє постійну активність тирозинкінази, що призводить до посиленої та неконтрольованої проліферації клону мієлоїдної стовбурової клітини.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: клінічні форми
Існує дві форми хронічного мієлоїдного лейкозу. Поділ тісно пов’язаний з наявністю філадельфійської хромосоми в геномі пацієнтів та її відсутністю.
Близько 90-94% пацієнтів страждають типовою формою ХМЛ, в якій описана філадельфійська хромосома, тоді як 5% пацієнтів з атиповою ХМЛ відсутні.
У цих пацієнтів гірший прогноз, оскільки вони стійкі до стандартного фармакологічного лікування.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: симптоми
На ранніх стадіях хронічного мієлоїдного лейкозу відсутні характерні симптоми раку. Переважна більшість пацієнтів почуваються добре, мають здоровий апетит і підтримують постійну масу тіла.
Запідозрити захворювання на цій стадії прогресування можна лише на основі лабораторних змін загального аналізу крові (морфології), тому так важливо регулярно проводити профілактичні огляди.
У 50% випадків захворювання виявляється під час планових оглядів, призначених лікарем загальної практики.
На пізніх стадіях хронічного мієлоїдного лейкозу пацієнти починають відчувати менш типові хвороби, які часто недооцінюються, такі як:
- втома
- втрата ваги
- надмірне потовиділення
- субфебрильна температура
- біль у кістках
- болі в животі
- пекуче відчуття в лівому підребер'ї
У цьому випадку вам слід терміново відвідати свого лікаря загальної практики, який повинен поговорити з пацієнтом, обстежити їх і при необхідності замовити лабораторні дослідження.
Людей, які страждають на гемопоетичні захворювання, лікує спеціаліст-гематолог, до якого слід звернутися за направленням від лікаря загальної практики.
Симптоми, представлені пацієнтами на пізній стадії захворювання, включають:
- ненавмисна втрата ваги за відносно короткий проміжок часу (через прискорений метаболізм)
- відсутність апетиту
- хронічна втома, слабкість, сонливість, легка втома, зниження толерантності до фізичних навантажень
- надмірне потовиділення
- лихоманка та субфебрильна температура без видимих причин
- рецидивуючі інфекції
- гепатомегалія, тобто збільшення печінки, яке відчутно при огляді живота, проведеному лікарем у правій проекції підребер’я
- спленомегалія, тобто збільшення селезінки, яке відчутно при огляді живота, проведеному лікарем у проекції лівого підребер’я. Може викликати колючі болі в лівій епігастральній ділянці. Під час хронічного мієлоїдного лейкозу селезінка може досягати дуже великих розмірів і навіть досягати лонного симфізу (фізіологічно вона знаходиться під лівим підребер’ям, вона не пальпується при огляді живота)
Хронічний мієлоїдний лейкоз: діагноз
Лабораторні дослідження
Серед типових ознак хронічного мієлоїдного лейкозу, які описані в результатах лабораторних досліджень
належать:
- Лейкоцитоз
Характерною особливістю хронічного мієлоїдного лейкозу, на який негайно звертає увагу лікар після отримання результатів загального аналізу крові (повного аналізу крові), є високий лейкоцитоз, тобто підвищена кількість лейкоцитів (білих кров'яних клітин) у периферичній крові.
Фізіологічно кількість лейкоцитів має бути в межах 4,0-10,8x109 / л (4,0-10,8 тис. / Мкл), тоді як у людей з ХМЛ кількість лейкоцитів зазвичай коливається в межах 20-50x109 / л (20-50 тис. / мкл).
Варто зазначити, що ХМЛ - це лейкемія з найбільшою кількістю лейкоцитів (навіть понад 500 000 / мкл)!
Отримавши такі результати обстеження, сімейний лікар повинен негайно направити пацієнта на термінову консультацію до фахівця-гематолога та призначити загальний аналіз крові, розширений з ретельним аналізом кількості окремих фракцій лейкоцитів (аналіз крові з мазком).
Типовою особливістю ХМЛ є збільшення кількості двох фракцій лейкоцитів - базофілів (базофілія) та еозинофілів (еозинофілія).
У пацієнтів з дуже високим рівнем лейкоцитів та / або тромбоцитів можуть спостерігатися симптоми, пов'язані з лейкостазом та формуванням лейкозної емболії, такі як інсульт, інфаркт, порушення зору, а також венозний тромбоз.
- Наявність мієлобластів у периферичній крові
Фізіологічно бластні клітини присутні лише в кістковому мозку і не описані в периферичній крові.
Відсоток мієлобластів є одним із критеріїв, що визначають стадію захворювання. Наявність від 10 до 19% мієлобластів вказує на фазу прискорення захворювання, тоді як> 20% повідомляє лікаря про кризу вибуху.
- Анемія
Нормальна, збільшена або зменшена кількість тромбоцитів залежно від стадії захворювання.
Підвищена концентрація сечової кислоти в сироватці крові - це результат посилення клітинного метаболізму в процесі проліферативного захворювання.
- Підвищений рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ)
Це результат посиленого клітинного метаболізму в процесі проліферативного захворювання.
Значно знижена активність лужної фосфатази в лейкоцитах (характерна особливість ХМЛ, при інших мієлопроліферативних захворюваннях активність цього ферменту підвищена).
- Фіброз кісткового мозку
Це трапляється на пізній, запущеній стадії захворювання.
Дослідження кісткового мозку
Для встановлення діагнозу лікар призначає гістопатологічне дослідження кісткового мозку. Для забору кісткового мозку для обстеження слід провести тонкої голкою аспіраційну біопсію або черезшкірну біопсію кісткового мозку, тобто інвазивні процедури, що проводяться в лікарні.
- BAC (біопсія для аспірації тонкої голки) передбачає збір кісткового мозку за допомогою спеціалізованої голки зі шприцом.
- Черезшкірна біопсія кісткового мозку передбачає взяття фрагмента кістки разом з кістковим мозком товстою гострою голкою після попередньої анестезії шкіри.
Найчастіше кістковий мозок збирається з однієї з клубових кісток (вони утворюють таз разом з лобковою, сідничною та крижовою кістками), а точніше із задньої верхньої частини клубового відділу хребта та грудини.
Вибір методу - тонкоголкова аспірація кісткового мозку, однак у деяких випадках цей метод не забезпечує матеріалу для тестування на фіброз кісткового мозку.
У цьому випадку слід провести черезшкірну біопсію кісткового мозку.
Результати дослідження кісткового мозку у хворих на хронічний мієлоїдний лейкоз показують багатоклітинний образ кісткового мозку з переважанням гранулоцитарної системи та наявністю підвищеної кількості гранулоцитопоетичних попередників («зсув вліво», тобто поява в крові молодих форм мієлоїдного лінії).
Виконання тонкоголкової аспіраційної біопсії необхідно внаслідок необхідності оцінки відсотка бластів, що дозволяє визначити стадію новоутворення, а також провести цитогенетичний тест, під час якого оцінюється каріотип клітин мозку.
Цитогенетичні та біомолекулярні дослідження
Цитогенетичні (матеріал кісткового мозку) та біомолекулярні (матеріал периферичної крові), проведені у людей, які страждають на хронічний мієлоїдний лейкоз, вважаються «золотим стандартом» у діагностиці та моніторингу лікування.
Він показує наявність філадельфійської хромосоми та гена злиття, онкоген BCR-Abl1, що є результатом мутації t (9,22).
Це має ключове значення не тільки для визначення діагнозу раку, методу лікування та його прогнозу, але також для контролю реакції на терапію.
Лікування хронічного мієлоїдного лейкозу контролюється шляхом підрахунку кількості клітин, що містять Філадельфійську хромосому.
Повною цитогенетичною реакцією на лікування вважається стан, при якому в досліджуваному матеріалі не виявлено клітин Ph +, а частковий цитогенетичний відповідь - коли кількість клітин Ph + коливається в межах від 1 до 35%.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: клінічні фази типової форми
Хронічний мієлоїдний лейкоз має трифазний перебіг. Існує 3 стадії розвитку захворювання:
- хронічна фаза (стабільний хронічний період)
На цій стадії хвороба, як правило, носить секретний характер без будь-яких типових клінічних симптомів. Пацієнти можуть помітити втому, пітливість вночі або зниження толерантності до фізичних навантажень. 85% пацієнтів діагностуються на цій стадії розвитку пухлинного захворювання, що є сприятливим прогнозом. Це займає в середньому 3-5 років. - фаза прискорення (період прискорення)
Цей період захворювання діагностується, коли відсоток мієлобластів у периферичній крові згідно ВООЗ становить від 10 до 19%. У пацієнтів з’являються перші клінічні симптоми новоутворення, такі як збільшення селезінки, лихоманка, лейкоцитоз, анемія та тромбоцитопенія. Середня виживаність пацієнтів у цій фазі захворювання становить 1-2 роки. - бластна фаза (йорж, бластний криза)
Третя стадія захворювання характеризується відсотком> 20% мієлобластів та промиєлоцитів у периферичній крові (раніше використовуваний критерій був> 30%). Перебіг вибухового кризу важкий, схожий на гострий лейкоз, характеризується стійкістю до лікування та поганим прогнозом, як правило, летальним. Медіана виживання пацієнтів становить 3-6 місяців. Згідно з літературою, куріння значно прискорює початок вибухової кризи у людей, які страждають на хронічний мієлоїдний лейкоз!
КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ФАЗИ ПРИСКОРЕННЯ І БЛАСТИЧНОГО ПРОБУЧЕННЯ ХРОНІЧНОЇ ЛЕЕЛОНОМИ СВІТОВОЮ ОРГАНІЗАЦІєю ЗДОРОВ'Я (ХТО)
КРИТЕРІЇ ФАЗИ ПРИСКОРЕННЯ (наявність> = 1 симптом)
- Вибухи периферичної крові або кісткового мозку 10-19%
- базофілія> = 20%
- тромбоцитопенія <100 000 / мкл
- тромбоцитемія> 1мн / мкл (нестійка до лікування)
- клональна цитогенетична еволюція (додаткові хромосомні аберації)
- збільшення селезінки або лейкоцитоз, рефрактерний до лікування
КРИТЕРІЇ БЛАСТИЧНОГО ПРИБОРУ (наявність> = 1 симптом)
- відсоток вибуху> = 20%
- екстрамедулярний лейкозний інфільтрат
КРИТЕРІЇ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ФАЗИ ПРИСКОРЕННЯ ТА БЛАСТИЧНОГО ПРИКЛЮЧЕННЯ ХРОНІЧНОЇ ЛЕЙКЕМІЇ ЕЛН (Європейська мережа лейкемії)
КРИТЕРІЇ ФАЗИ ПРИСКОРЕННЯ
- 15-29% бластів у крові або кістковому мозку
- 30% бластів і промієлоцитів у крові або кістковому мозку загалом, але <30% бластів
- відсоток базофілів у периферичній крові або кістковому мозку> = 20%
- тривала тромбоцитопенія <100G / l, не пов'язана з терапією
- поява клональної еволюції в клітинах Ph (+)
КРИТЕРІЇ БЛАСТИЧНОЇ ФАЗИ
- бласти становлять> = 30% лейкоцитів периферичної крові або ядерних клітин мозку
- екстрамедулярне розповсюдження вибуху
ОЦІНКА РИЗИКУ ПРОГРЕСУВАННЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ МЕЙЛЬСЬКИЙ ШКІРОВИЙ
Оцінку ризику розвитку хронічного мієлолейкозу досліджують за формулою Хасфорда, яка враховує вік пацієнта, розмір селезінки нижче реберної дуги, відсоток базофілів (базофілів), відсоток еозинофілів та кількість тромбоцитів. На основі результатів виділяють три групи пацієнтів: низький, середній та високий ризик прогресування захворювання.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: лікування
Існує кілька методів лікування хронічного мієлоїдного лейкозу, спеціаліст-гематолог вирішує, яка схема лікування підходить для пацієнта, враховуючи його вік, стан здоров’я, індекс ризику та доступність ліків. Метою терапії є повне лікування або досягнення якнайдовшого виживання.
- Пересадка кісткового мозку
Найчастіше алогенну трансплантацію кісткового мозку проводять після мієлоаблативного лікування. Це єдиний метод терапії, який дає пацієнтові шанс на повне одужання.
Одержувачам трансплантують кістковий мозок, взятий у донора того ж виду, найчастіше у родини та родичів. За відсутності родичів, які можуть здати кістковий мозок для трансплантації, можлива також трансплантація неспорідненим людям, на жаль, такого донора важко знайти.
Умовою для отримання алогенної трансплантації кісткового мозку є вік пацієнта нижче 55-60 років. вік.
У літературі повідомляється, що найкращі результати при лікуванні хронічного мієлоїдного лейкозу досягаються, коли трансплантацію кісткового мозку проводять у перший рік захворювання, у першу хронічну фазу, а донором є брат або сестра пацієнта відповідно до основного комплексу гістосумісності HLA (антигени лейкоцитів людини). .
Цей метод лікування вважається найбільш корисним для пацієнтів при застосуванні на ранніх стадіях ХМЛ.
Ймовірність вилікування оцінюється в 40-70%, коли трансплантацію кісткового мозку виконують у хронічній фазі захворювання, 10-30% під час фази прискорення та менше 10% під час фази вибуху (тоді це обтяжується високим ризиком смерті).
Варто зазначити, що трансплантація кісткового мозку обтяжена низкою ускладнень, найпоширенішим з яких на практиці є хвороба трансплантат проти господаря (GvHD).
Це головна причина смерті людей, які отримують лікування цим методом. Доведено, що ймовірність гострого GvHD у пацієнтів після трансплантації кісткового мозку становить 47%, а у хронічних - 52%.
- Фармакотерапія
Іматиніб (блокатор тирозинкінази)
Це препарат, який вибирають у пацієнтів, яким трансплантація кісткового мозку неможлива з різних причин.
Інтерферон альфа
Це ліки, що застосовується у пацієнтів з типовою формою хронічного мієлоїдного лейкозу. Доведено, що у 30% пацієнтів він викликає довготривалий, високий цитогенетичний відповідь і продовжує життя пацієнтів в середньому на 20 місяців порівняно з лікуванням гідроксикарбамідом. Його часто використовують у поєднанні з цитарабіном або гідроксисечовиною.
Гідроксикарбамід (гідроксикарбамід)
Фармацевтичний препарат застосовується на початковій фазі лікування хронічного мієлоїдного лейкозу з метою зменшення маси лейкозних клітин, а також при симптоматичному та паліативному лікуванні.Він також застосовується, коли пацієнт не має права на трансплантацію кісткового мозку через стан свого здоров'я, вік або супутні захворювання та не досяг клінічного поліпшення після лікування інтерфероном альфа та іматином.
- Лейкеферез
Лейкаферез - метод негайного зменшення кількості лейкоцитів у периферичній крові із застосуванням професійних відцентрових сепараторів клітин.
Таке лікування проводиться лише в спеціалізованих центрах, які мають необхідне обладнання. Він полягає у виконанні двох внутрішньовенних проколів обох ліктів після попередньої дезінфекції місць ін’єкції.
Периферична цільна кров збирається з вени на одній верхній кінцівці до сепаратора, де білі кров’яні клітини відокремлюються від інших морфотичних елементів крові та плазми.
В кінці процедури кров, виснажена надмірною кількістю лейкоцитів, повертається в кров через прокол іншої верхньої кінцівки.
Цей метод застосовується лише у виняткових ситуаціях, коли лікар хоче уникнути впливу спеціалізованого фармакологічного лікування, наприклад, під час вагітності, та у випадку дуже високого лейкоцитозу, який створює ризик емболії лейкемії.
Однак ця процедура є дорогою і технічно складною, і тому рідко використовується на практиці.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: оцінка ремісії та спостереження
Не тільки під час терапії, але і після завершення лікування, дуже важливо підтримувати постійний контакт з гематологом, який лікує терапію, та проводити призначені подальші обстеження.
Це дослідження крові, біохімічні тести (для оцінки можливої токсичності та впливу на печінку), цитологічні та цитогенетичні тести кісткового мозку та молекулярні тести кількості транскрипту BCR / ABL.
Оцінку молекулярної ремісії проводять кожні 3 місяці протягом першого року лікування, а потім кожні 6 місяців у наступні роки, поки пацієнт ще перебуває в стадії ремісії.
Хронічний мієлоїдний лейкоз: диференціація
Хронічний мієлоїдний лейкоз слід диференціювати від інших форм мієлопроліферативних новоутворень, із фіброзом кісткового мозку, лейкозними реакціями, а також хронічним нейтрофільним лейкозом та хронічним мієломоноцитарним лейкозом. Однак хромосоми Філадельфії у цих захворюваннях немає!
Хронічний мієлоїдний лейкоз: прогноз
Медіана виживання людей із хронічним мієлоїдним лейкозом становить приблизно 3-6 років. Після трансплантації кісткового мозку 10-річна виживаність спостерігається приблизно у 55% пацієнтів.
30% пацієнтів, які отримували лише фармакологічну хіміотерапію, живуть через 5 років після закінчення лікування (середній час виживання пацієнтів, які отримують гідроксикарбамід, становить 3-4 роки).
Повне одужання можливе лише за допомогою алогенної трансплантації кісткового мозку. Дуже важливо діагностувати новоутворення на ранній стадії та негайно розпочати лікування у спеціалізованому центрі.
