Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (PNH) - це дуже рідкісна гемолітична анемія, спричинена дефектною структурою еритроцитів. Захворювання має кілька характерних симптомів, проте діагностика завжди дуже важка. Варто з’ясувати, коли підозрювати нападоподібну нічну гемоглобінурію та які загрожують життю ускладнення може мати це захворювання.
Зміст
- Симптоми нападоподібної нічної гемоглобінурії
- Наслідки пароксизмальної нічної гемоглобінурії
- У кого запідозрити нічну пароксизмальну гемоглобінурію?
- Дослідження пароксизмальної нічної гемоглобінурії та ускладнень
- Лікування пароксизмальної нічної гемоглобінурії
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) належить до групи станів, званих гемолітичною анемією. Це набуте захворювання, як правило, зустрічається у молодих людей, приблизно у віці 30 років. Це дуже рідкісне захворювання, його симптоми та ускладнення можуть виникати при багатьох інших станах, тому діагностика дуже важка.
Це різноманітна велика група захворювань, при яких еритроцити - еритроцити - надто швидко руйнуються і руйнуються, зазвичай цей процес настільки інтенсивний, що виникає дефіцит - анемія.
Характерним для ПНГ є поява симптомів після ініціюючого фактора, які можуть бути важко сприйнятими, наприклад, сон або інфекція. Симптомами є в основному слабкість, жовтяниця, а ускладнення включають тромбоз, як правило, в нетиповому місці.
Гемолітична анемія може бути вродженою або набутою, і причиною збою є порушення в клітинах крові або позаклітинних факторах, незалежно від того, чи залежить імунна система.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія належить до групи придбаної неімунної гемолітичної анемії, а причиною є аномальна структура клітинної мембрани, а точніше, білків мембрани еритроцитів.
Пошкодження еритроцитів відбувається під час активації системи комплементу, який є одним із неспецифічних імунних механізмів, відповідальних за інактивацію та знищення патогенних мікроорганізмів, а також підтримує їх фагоцитоз, тобто поглинання.
На жаль, у момент активації комплемент діє на всі клітини, і якщо вони здорові, у них є системи захисту від його наслідків. На відміну від цього, пошкоджені еритроцити не мають ефективної оборони, і внаслідок активності комплементу відбувається цитоліз, тобто розпад клітин крові.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія рецидивує, це тому, що у людей з нормальними обставинами процес утворення, метаболізму та вироблення клітин крові стабільний і збалансований, на жаль, цей делікатний баланс час від часу порушується, що призводить до нападу гемолізу.
Слід пам’ятати, що це захворювання може призвести до багатьох хронічних захворювань та станів, що загрожують життю, включаючи синдром Будди-Кіарі, ниркову недостатність та тромбоз мозкових вен. Початкову діагностику можна провести за допомогою базових лабораторних досліджень, але вони ніколи не дозволяють діагностувати, а для надійного діагнозу необхідні дуже спеціалізовані тести.
На жаль, лікування є складним і рідко ефективним, рівень виживання понад 5 років після встановлення діагнозу оцінюється приблизно в 35%, і смертність пов'язана не з самим захворюванням, а з його ускладненнями. Найефективнішим препаратом є еккулізумаб, але через його важкі побічні ефекти, відсутність реакції у деяких пацієнтів та його високу вартість доступність обмежена.
- Чому рецидиви та розпад клітин крові відбуваються вночі?
Назва захворювання вказує на те, що клітини крові пошкоджуються і руйнуються вночі, під час сну, але це трапляється не єдиний раз.
Напад також може бути викликаний інфекцією, стресом, фізичними вправами, певними ліками і навіть вагітністю. Всі ці ситуації по-різному призводять до зниження рН крові, у разі сну дихання часто відбувається повільніше, а іноді і апное, що в свою чергу призводить до затримки вуглекислого газу в організмі, що знижує рН.
Це коли еритроцити стають більш сприйнятливими до пошкодження комплементу і процес розпаду посилюється. В результаті гемоглобін виділяється з пошкоджених клітин крові.Якщо кількість досить велика, що метаболізм печінки недостатньо ефективний для її розщеплення, гемоглобін виводиться у незміненому вигляді через нирки із сечею. Це має багато наслідків, як описано нижче.
Існує 3 типи пароксизмальної нічної гемоглобінурії, яку розрізняють за допомогою вимірювання активності холінестерази (ферменту, присутнього в плазмі).
Симптоми нападоподібної нічної гемоглобінурії
Трапляється, що приступообразна нічна гемоглобінурія залишається безсимптомною, особливо коли гемоліз м’який і триває вже багато років, тож ви можете хворіти, не знаючи про це тривалий час.
Симптоми починають ставати помітними, коли рівень гемоглобіну опускається нижче певного рівня (зазвичай 8 г / дл), або коли анемія розвивається дуже швидко.
Потім з’являються симптоми, загальні для багатьох типів анемії: слабкість і втома, які часто перешкоджають нормальному функціонуванню, крім того, що вони не можуть зосередитися, головні болі, запаморочення, а іноді і задишка.
Одним з основних і найбільш очевидних симптомів є жовтяниця. Це відбувається внаслідок посиленого руйнування еритроцитів і є показником недостатньої утилізації продуктів їх розпаду. Крім того, медичний огляд часто показує прискорене серцебиття (тахікардію), а також збільшення печінки та збільшення селезінки.
Діагноз симптомів, описаних вище, викликає підозру на анемію, але вимагає лабораторного підтвердження.
З іншого боку, певна група симптомів характерна для нападоподібної нічної гемоглобінурії та полегшує діагностику цього захворювання. Належить їм:
- потемніння сечі пройшло вранці
- іноді також лейкопенія та тромбоцитопенія в лабораторних дослідженнях (зменшення кількості лейкоцитів та тромбоцитів відповідно).
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія також проявляється порушенням функції гладких м’язів, що викликає біль у животі, дисфагію та еректильну дисфункцію. На жаль, це захворювання пов’язане з багатьма ускладненнями.
Наслідки пароксизмальної нічної гемоглобінурії
Ускладненнями пароксизмальної нічної гемоглобінурії є гемолітичний та апластичний кризи, які характеризуються раптовим загостренням захворювання, спричиненим розпадом клітин крові.
Вони приєднуються до згаданих вище симптомів
- лихоманка
- озноб
- не рідко втрата свідомості
- а продукти розпаду клітин крові можуть пошкодити нирки, спричиняючи гостру ниркову недостатність
З цієї причини у хворих також підвищений ризик хронічних захворювань нирок, оскільки кожного разу, коли людина пропускає темну сечу, їх нирки піддаються пошкодженню гемоглобіну.
Ще одним дуже небезпечним ускладненням ПНГ є апластична анемія, яка призводить до панцитопенії, тобто дефіциту не тільки еритроцитів, але також лейкоцитів і тромбоцитів.
Цей процес відбувається, коли подібне пошкодження мембрани, як і в еритроцитах, також відбувається в цих клітинах крові, дефіцит лейкоцитів призводить до схильності до інфекції та важкої інфекції, а тромбоцитів - до схильності до кровотечі та труднощів зупинки кровотечі.
Ще одним небезпечним ускладненням нападоподібної нічної гемоглобінурії є схильність до утворення тромбів і емболій, вони виникають у менш типових місцях: у печінкових венах (так званий синдром Будди-Кіарі), мозкових венах, а також ворітній вені, брижовій вені та венах шкіри.
Ці згустки призводять до пошкодження печінки, застою крові в мозку та некрозу шкіри відповідно. PNH рідко сприяє типовій венозній тромбоемболії - венозному тромбозу нижніх кінцівок та легеневій емболії, які, однак, можуть загрожувати життю.
Типовим, але набагато серйознішим є утворення тромбів і закупорок в артеріях, що в свою чергу може призвести до інсультів та інфарктів.
Менш небезпечним станом є жовчнокам’яна хвороба. Звичайно вироблена жовч містить білірубін - речовину, що виробляється в результаті розщеплення гемоглобіну, що міститься в еритроцитах. У процесі пароксизмальної нічної гемоглобінурії надлишок її метаболітів спричинює утворення неприродно великої кількості білірубіну, що може призвести до утворення каменів у жовчному міхурі, а отже, жовчних кольок, а потім і запалення сечового міхура.
Ще одним ускладненням ПНГ є легенева гіпертензія, яка характеризується задишкою, непереносимістю фізичних навантажень, а причиною є підвищення артеріального тиску в легеневих артеріях, іноді ускладнення легеневої емболії.
Під час ПНГ також часто спостерігається дефіцит фолієвої кислоти, що виникає внаслідок підвищеного попиту, пов’язаного з інтенсивним кровотворенням.
Цей дефіцит, у свою чергу, може посилити анемію та її симптоми, оскільки відсутність субстрату для виробництва еритроцитів погіршує процес їх виробництва.
Вторинний гемосидероз, тобто накопичення гемосидерину, який є носієм заліза, в макрофагах та інших клітинах різних органів, включаючи печінку, також може бути наслідком пароксизмальної нічної гемоглобінурії, не впливаючи на функцію органу.
У кого запідозрити нічну пароксизмальну гемоглобінурію?
Вважається, що детальна діагностика цього захворювання повинна починатися у людей з:
• гемоглобінурія
• маркери внутрішньосудинного гемолізу (розщеплення клітин крові в судинах) - збільшення ретикулоцитів і ЛДГ, зниження гаптоглобіну
• тромбоемболія, особливо в незвичному місці
• утруднення ковтання та біль у животі
Дослідження пароксизмальної нічної гемоглобінурії та ускладнень
Основним лабораторним тестом при підозрі на пароксизмальну нічну гемоглобінурію є показник периферичної крові, який свідчить про зменшення кількості еритроцитів (еритроцитів) та гемоглобіну (hgb).
Це так звана нормоцитарна анемія, нормохромна, тобто еритроцити мають правильний розмір і колір, але їх занадто мало, на жаль, це дуже неспецифічний результат, що означає, що таке відхилення від норми може мати місце при багатьох інших захворюваннях. Як вираз інтенсивного утворення нових клітин крові збільшується кількість ретикулоцитів - форм юнацьких еритроцитів.
Якщо хвороба розвиває апластичну анемію та панцитопенію, рівень лейкоцитів (WBC) та тромбоцитів (PLT) також падає.
Крім того, рівні ЛДГ, або лактатдегідрогенази, часто підвищені - фермент, що міститься у всіх клітинах крові, що виділяється при пошкодженні клітин. Активність гаптоглобіну, навпаки, знижується як ознака здатності білка захоплювати вільний гемоглобін.
Гаптоглобін є носієм пігменту крові, коли еритроцити розпадаються, виділений гемоглобін захоплюється цим транспортером - чим більше гемоглобін зв’язується з гаптоглобіном, тим менша його активність.
Характерно також підвищення концентрації білірубіну в крові, тобто компонента жовчі, який є продуктом метаболізму гемоглобіну.
Серед дуже спеціалізованих тестів проводиться проточна цитометрія, в якій визначається експресія білків, пов’язаних з глікозилфосфатидилінозитолом (CD55 і CD 59) на гранулоцитах та еритроцитах, її відсутність свідчить про надмірну чутливість клітин до комплементу та підтверджує діагноз.
Іншими спеціалізованими тестами є: тест Хама та тест на сахарозу, при яких клітини крові хворих людей руйнуються відповідно в кислому середовищі та сахарозі.
Для діагностики PNH корисний загальний тест сечі, як уже згадувалося, ранкова сеча зазвичай темна, а аналіз також показує наявність гемоглобіну.
У деяких випадках також необхідна біопсія кісткового мозку, найчастіше для виключення інших серйозних гематологічних захворювань.
Діагностика ускладнень включає лабораторні дослідження, а також візуалізацію: УЗД черевної порожнини необхідне для оцінки наявності каменів у жовчному міхурі, доплерівське УЗД дозволяє підтвердити підозру на тромбоз нижніх кінцівок, а комп’ютерна томографія підозрює легеневу емболію.
У випадку з двома останніми також необхідно визначити D-димери сироватки. Морфологія периферичної крові також дозволяє виявити можливий дефіцит фолієвої кислоти - у цьому випадку показник крові порушений, немає типової нормоцитарної нормохромної анемії PNH, макроцитарної нормохормічної анемії, що може заплутати та ускладнити діагностику.
Лікування пароксизмальної нічної гемоглобінурії
Лікування складне і зазвичай не дуже ефективне. Перш за все, контролюються найбільш набридливі симптоми та лікуються можливі ускладнення захворювання, а також профілактика їх виникнення, наприклад, антикоагулянти у разі утворення тромбів, іноді їх також використовують профілактично.
Крім того, фолієва кислота використовується довгостроково для забезпечення субстрату для виробництва нових клітин крові та запобігання розвитку можливого дефіциту. При дефіциті також приймають препарати заліза. При дуже важкій анемії необхідно переливати еритроцити.
Специфічним лікуванням є насамперед екулізумаб, тобто моноклональне антитіло, яке діє імунодепресивно - блокуючи систему комплементу, на жаль, використання цього препарату має серйозні наслідки - набагато більший ризик серйозних інфекцій (особливо бактеріальних - менінгококових).
- МЕНІНГОКОКІ: симптоми та лікування менінгококової хвороби
На жаль, ефективне лікування можливе лише після трансплантації кісткового мозку.
- Трансплантація кісткового мозку: показання, перебіг, ускладнення
