Трахеостомія

ТРАХЕОСТОМІЯ - отвір у передній стінці трахеї, через який вводиться трахеостомічна трубка. Це дозволяє вільно дихати, минаючи верхні дихальні шляхи. Хірургічна процедура для створення трахеоСТОМІЇ називається трахеоТОМІЯ. Це може бути заздалегідь спланована процедура, або її можна виконати раптово, щоб врятувати життя.

Трахеостомія та міркування щодо неї з'явилися ще до нашої ери. Асклепіад вважав, що у випадку задушливого пацієнта важливий час, і слід якомога швидше твердою рукою перерізати трахею під хворим місцем. Цю процедуру також виконував Аретей з Каппадокії в 1 столітті. З іншого боку, перший детальний опис процедури трахеотомії зробив Павел Егінський. Слід пам’ятати, що це були часи, коли ніхто навіть не чув про принципи асептики, тому більшість трахеотомій закінчувалися смертю пацієнта. У середні віки, коли розвиток медицини фактично стояв на місці, від трахеотомії відмовились. Вважалося, що вирізання трахеї було покаранням за гріхи, і ставилося нарівні з відсіканням голови або кінцівок. В епоху Відродження інтерес до цієї теми був повернутий. Паризький хірург Ніколас Хабіко, завзятий прихильник трахеотомії, написав навіть 108-сторінкову монографію, в якій описав: показання, техніку та засоби для проведення процедури. У 18 столітті було помічено, що трахеотомія має особливе значення у випадку потонулих та задушених людей. Відкриття та опис зв’язок щитовидної залози Моргані дозволило змінити техніку трахеотомії та значно зменшити ускладнення кровотечі. У 19 столітті Труссо сконструював трахеостомічну трубку та розширювач для вирізаної трахеї, які використовуються і сьогодні. До цього часу проводилася верхня трахеотомія, тоді як Труссо ввів нижню трахеотомію. На жаль, через анатомічні умови, це місце призвело до ризику кровотечі з великих судин під час процедури або в результаті виразок тиску, спричинених стисненням трубки. Малгень запропонував середню трахеотомію після розрізування зв’язок щитовидної залози. Стеноз трахеї був частим ускладненням. Рецептом для цього мала стати модель камінної труби, представлена ​​Пєненшеком.

Трахеостомія: поділ

Через гіпоксію пацієнта виділяють:

• Екстрена (термінова) трахеостомія - пацієнт задихається, і трахеотомія повинна бути виконана негайно, щоб врятувати життя
• планова трахеостомія - пацієнт добре дихає (або відносно добре), тому настав час провести трахеотомію

Поділ за місцем розташування трахеостоми:

1. верхній зріз трахеї (tracheotomy superior) - над зв'язкою щитовидної залози
2. середнє розсічення трахеї (трахеотомія середовища) - у зв’язковому апараті щитовидної залози
3. нижній зріз трахеї (внутрішня сторона трахеотомії) - нижче зв’язки щитовидної залози

Трахеостомія: показання

Планова трахеотомія виконується пацієнтам, яким потрібна тривала вентиляція та туалет трахеї, наприклад, перед великою нейрохірургічною операцією або операцією на шиї та грудному відділі. Під час обширних процедур у горлі та гортані він захищає від кровотечі в нижні дихальні шляхи. Пацієнтам з неоперабельними новоутвореннями, що звужують гортань і проходять рентгенотерапію, проводять трахеостомію для захисту від задишки. Все частіше у таких пацієнтів замість інтубації вибирається трахеостомія. Переваги трахеостомії в порівнянні з трахеальною трубкою:

• зменшення дихальних зусиль, пов’язаних із самостійним диханням
• зменшення потреби в знеболюючих та заспокійливих препаратах, необхідних для досягнення толерантності до трахеї
• спрощення гігієнічних процедур в області рота і горла
• підвищення комфорту самого пацієнта
• полегшення спілкування з пацієнтом

Хоча зараз це здається екстремальною терапією, пацієнтам із важким обструктивним апное сну (OSA) проводили трахеотомію. На щастя, у 1980-х Колін Салліван представив перший неінвазивний метод лікування OSA із застосуванням позитивного тиску в дихальних шляхах, так званий CEPAP, який сьогодні є основою в лікуванні цього захворювання.
Основним показанням до короткочасної трахеотомії є стан раптової задишки гортані, який може бути наслідком: набряку гортані, вклинення стороннього тіла, новоутворених пухлин або травм, що звужують його просвіт. Іншими показаннями є: задишка центрального походження, інтоксикація снодійними засобами, чужорідне тіло в нижніх дихальних шляхах, яке неможливо вивести за допомогою трахеобронхоскопії.

Виконання трахеостомії

У разі планової трахеотомії може бути призначена премедикація ліками та киснем. Через натиск часу в термінових випадках від наркотиків відмовляються, але необхідно вводити кисень: кисневий душ, через ендотрахеальну трубку або бронхоскопію до і під час процедури.

Для кращої видимості гортані пацієнта кладуть на спину, а голову відкидають назад. Залежно від того, дозволяє час чи ні, можна застосовувати анестезію. Зазвичай достатньо місцевої інфільтраційної анестезії. Виняток становлять маленькі діти, яким показана змішана анестезія.

Швидке відкриття дихальних шляхів може бути досягнуто:

• КІКОТОМІЯ - полягає в розрізанні зв’язок крикотиреоїда, розташованих у гортані, тому насправді це не трахеотомія, а зазвичай введення у верхню, середню або нижню трахеотомію
• ІНТУБАЦІЯ з подальшою ТРАХЕОТОМІЄЮ - це можливо, коли перешкода знаходиться нижче голосової щілини; трахеальна трубка дозволяє відсмоктувати виділення, покращує вентиляцію легенів і забезпечує контрольоване дихання
• ТРАХЕОБРОНХОСКОПІЯ, а потім ТРАХЕОТОМІЯ

У факультативному режимі виконується верхня, середня або нижня трахеотомія. Вибір методу залежить від анатомічних умов. У дітей гортань і трахея вищі, ніж у дорослих. З віком гортань і трахея разом з бронхами і легенями рухаються вниз. Саме тому верхній зріз виконують у дорослих, а нижній - у дітей.

Курс трахеотомії:

• зробити виріз по середній лінії від верхнього краю кригоподібного хряща приблизно на 5-6 см вниз; поперечний зріз є кращим з косметичної точки зору, але вимагає більше досвіду оператора
• вирізати фасцію
• введення гачка в трахею - техніка маневру важлива, щоб уникнути перерізання задньої стінки трахеї та стравоходу, що може призвести до утворення трахео-стравохідного свища
• розтин щитовидної залози
• перерізати трахею - раптове розкриття трахеї стимулює пацієнта до кашлю; у випадку пацієнта зі свідомістю пацієнт сам відкашлює секрет, тоді як у непритомному стані або під загальним наркозом секрет слід аспірувати
• Висічення вікна трахеї - це слід робити дорослим пацієнтам, яким передбачається тривалий або постійний час носіння трахеотомічної трубки
• можлива трахеобронхоскопія
• введення трубки
• закриття рани

Фактори, що ускладнюють трахеотомію

• коротка і товста шия
• гіпертрофія щитовидної залози
• дефекти шийного та грудного відділів хребта
• запальна інфільтрація передньої стінки шиї
• підшкірна емфізема
• великі роздавлюючі рани на шиї

Ведення пацієнта з трахеостомією

Правильний догляд за хворим дуже важливий. Слід подбати про підтримку прохідності трахеостомічної трубки та трахеобронхіального дерева та забезпечення пацієнта адекватною легеневою вентиляцією. Рекомендується:

• часте відсмоктування виділень з дихальних шляхів, якщо це необхідно, навіть раз на 20-30 хвилин, особливо коли пацієнт не може сам відкашлятися
• промивання бронхів у випадках густих виділень, що утворюють пробки; цю операцію можна провести під час бронхоскопії, вводячи 4-5 мл сольового розчину, 3% розчину харчової соди або одного із засобів, що зменшують поверхневий натяг виділень
• зволоження вдихуваного повітря, оскільки в результаті трахеотомії повітря обходить верхні рівні дихальних шляхів, які належним чином зігрівають і зволожують його
• зменшення щільності виділень з нижніх дихальних шляхів
• скасування бронхоспазму шляхом введення бронходилататорів
• зменшення набряку слизової бронхів
• сушіння нижніх дихальних шляхів
• обробка киснем
• ретельний догляд за ранами, змінюючи пов’язку досить часто, щоб постійно тримати їх сухими; при необхідності вводять антибіотики, а шви зазвичай знімають через 6-7 днів після операції

Видалення трахеостомічної трубки

У випадках, коли причина обструкції дихальних шляхів зберігається, трубки взагалі не видаляються. З іншого боку, якщо перешкода була усунена і пацієнт терпів завал трубки принаймні протягом 24 годин (це досягається встановленням так званої трубки з вікном), трубка видаляється в роздягальні. Після такої процедури пацієнт повинен залишатися під контролем ще 24 години. До факторів, які можуть затримати заплановане видалення трубки, належать: набряк слизової трахеї, грануляційна тканина навколо трахеостоми та розм’якшення хряща трахеї.

Ускладнення під час введення трахеотомії

• апное - позиціонування пацієнта, яке повинно полегшити роботу оператора, одночасно призводить до венозного застою в голові та шиї, що в свою чергу негативно впливає на кровопостачання мозку та роботу дихального центру
• припинення частоти серцевих скорочень та кровообігу - може бути наслідком передозування препарату, гіпоксемії та респіраторного ацидозу або рефлекторного збудження з сонної пазухи
• кровотеча
• погана вставка або випадання трахеостомічної трубки
• пошкодження задньої стінки трахеї, що призводить до утворення трахео-стравохідного свища
• закупорка трахеостомічної трубки

Ускладнення у пацієнта з трахеостомією

• кровотеча
• підшкірна емфізема
• пролапс трубки
• звуження гортані та трахеї - це пізні ускладнення, які, як правило, є наслідком неякісно проведеної раптової трахеотомії
• легеневі ускладнення, які, на щастя, майже не виникали після введення антибіотиків
• інфекція рани

Рекомендована стаття: