Розрив вільної стінки серця є механічним ускладненням інфаркту міокарда. Це надзвичайно небезпечний стан для життя пацієнта. На щастя, зараз це відносно рідко. Зменшення частоти розривів серцевої стінки головним чином пов’язане зі значним розвитком лікування інвазивного інфаркту та серцевим наглядом. Які причини появи вільної тріщини на стіні? Чи можете ви їх передбачити? Як це проявляється? Як проходить лікування?
Розрив вільної стінки серця є надзвичайно небезпечним ускладненням інфаркту міокарда. Внаслідок прогресу в лікуванні інвазивного інфаркту та розвитку серцевого нагляду це зараз відносно рідко. Однак прогрес у цій галузі не звів ризик до нуля, саме тому діагностична пильність настільки важлива, оскільки це дасть змогу швидко діяти та збільшить шанс пацієнта на виживання.
Розрив вільної стінки серця: причини
Інфаркт - це некроз серцевого м’яза, спричинений ішемією. Таким чином, область серця, уражена інфарктом, як механічно «слабша» і менш міцна, є потенційним місцем розриву. Найчастіше це відбувається в середньому через 3-5. на наступний день після інфаркту. Під час загоєння тканина реорганізується, а мертві м’язові волокна лізуються, а область інфаркту є відносно м’якою.
Розрив серцевої стінки найчастіше вважається ускладненням інфаркту міокарда, але слід враховувати кілька інших причин цього клінічного стану:
- проникаюча або тупа травма серця;
- ятрогенні пошкодження: наприклад, під час імплантації імплантованих пристроїв або відкритої кардіохірургії (рідко);
- первинні та вторинні пухлини серця;
- інфекційний ендокардит;
- розшарування аорти.
Розрив вільної стінки серця: фактори ризику
Розриви у вільній стінці серця, що заплутують інфаркт, передбачити не можна. Однак існує ряд факторів, які статистично збільшують ризик його виникнення. Належить їм:
- вік старше 60 років,
- жінка,
- високі показники артеріального тиску (особливо в перші 24 години після серцевого нападу),
- перший епізод серцевого нападу,
- повнобічний інфаркт (некроз охоплює всю товщу шлуночкового м’яза),
- постачання нестероїдних протизапальних препаратів / глюкокортикостероїдів,
- затримка госпіталізації (> 12-24 год).
Підвищений ризик також пов'язаний з лікуванням інфаркту за допомогою т. Зв фібринолітичне лікування, що полягає у внутрішньовенному введенні препаратів, призначених для «розчинення» згустку, що утворився на розірваному нальоті. Особливо це стосується пацієнтів, у яких діагностика інфаркту була відкладена (> 11 годин). В даний час, завдяки широкій доступності ЧКВ (черезшкірне коронарне втручання), фібриноліз є лише альтернативою, яка проводиться вкрай рідко на практиці. Це одна з причин, чому відбувається зменшення частоти переломів вільних стінок під час інфаркту.
На відміну від факторів ризику, ми можемо виділити кілька клінічних ситуацій, коли розрив вільної стінки менш вірогідний (не обов'язково сприятливий для загального прогнозу та серцево-судинного ризику):
- гіпертрофія шлуночкових м’язів - це результат тривалої артеріальної гіпертензії; товщі стінки камери, менший ризик її перфорації;
- попередні інфаркти - післяінфарктні рубці знижують ризик розриву;
- більш тривала ішемічна хвороба серця - розвиток колатерального кровообігу, що сприяє зменшенню ішемічної площі під час інфаркту.
Розрив вільної стінки серця: симптоми
Клінічні симптоми розриву міокарда залежать від механізму та місця пошкодження, а також від його гемодинамічних наслідків. Ми можемо розділити їх за часом виникнення:
- ранній - розвивається в перші 48 годин,
- пізно - відбувається через 48 годин (як правило, це результат розширення області інфаркту).
Перебіг постінфарктного розриву не завжди однаковий. Ми можемо ізолювати тріщину:
- гострий,
- підгострий.
Різка тріщина дуже бурхлива. Тоді на перший план виходять симптоми гострої серцевої недостатності та кардіогенного шоку, такі як:
- задишка, задишка (зазвичай через набряк легенів);
- тахікардія;
- бліда, холодна, спітніла шкіра;
- втрата свідомості.
Це пов’язано з масивною кровотечею в перикардіальний мішок, що оточує серце, що призводить до утворення т. Зв тампонада серця. Підвищений тиск у обмеженому просторі порожнини перикарда чинить сильний тиск на стінки серця і погіршує наповнення шлуночків. Основними, характерними симптомами є:
- надмірно наповнені яремні вени,
- приглушені тони серця (при аускультації),
- гіпотонія (низький кров'яний тиск),
- парадоксальний пульс - зменшення наповнення пульсу з супутнім зниженням систолічного тиску більш ніж на 10 мм рт. ст. під час вдиху,
- неспецифічний біль у грудях.
Якщо його не лікувати, тампонада серця може призвести до зупинки серця дуже швидко при так званій зупинці серця. електромеханічне відключення.
У разі підгострого розриву вільної стінки серця симптоми розвиваються повільніше (це може бути навіть безсимптомно!). Така ситуація може виникнути, коли перелом невеликий.
Розрив вільної стінки серця: діагностика
Про те, що сталося механічне ускладнення, яке є розривом стінки серця, можуть свідчити симптоми та раптове погіршення клінічного стану пацієнта, який переніс інфаркт, наприклад, раптовий спад артеріального тиску. Історія хвороби та фізичний огляд, а також неспецифічні зміни ЕКГ можуть бути лише сугестивними та підозрілими. Вибір, який підтвердить діагноз, - це обстеження ECHO, тобто ехокардіографія. Це дозволяє з великою чутливістю розпізнати особливості тампонади і таким чином поставити остаточний діагноз.
Розрив вільної стінки серця: лікування
Першим кроком у разі тампонади є проведення термінового перикардіоцентезу, тобто черезшкірна пункція перикардіального мішка з метою його декомпресії шляхом евакуації крові. Не менш важливим є адекватне протишокове лікування, основними елементами якого є надходження рідини та вживання ліків, наприклад добутаміну, для поліпшення серцевого викиду. Стабілізація кровообігу необхідна для проведення ремонтної операції, яка має вирішальне значення для життя пацієнта. Кардіохірургічне втручання дає пацієнтові реальні шанси вижити. Процедура передбачає резекцію некротичної ділянки, а потім закриття дефекту тефлоновим або дакроновим пластиром, прикріпленим до епікарда.
Джерела:
1. J Figueras, J Cortadellas, J Soler-Soler, Розрив вільної стінки лівого шлуночка: клінічна картина та лікування, Heart 2000; 83: 499–504 (онлайн)
