Муковісцидоз - генетичне захворювання, яке найчастіше асоціюється з дихальною системою - порушення функції легень спостерігаються у 90 відсотків пацієнтів. Але муковісцидоз також впливає на травну та репродуктивну системи, що робить симптоми муковісцидозу дуже різноманітними та непереконливими. Що таке муковісцидоз, як його діагностують та які варіанти лікування?
Зміст
- Муковісцидоз: причини
- Муковісцидоз: генетичні основи
- Муковісцидоз: симптоми та перебіг
- Муковісцидоз та дихальна система
- Муковісцидоз і травна система
- Муковісцидоз та інші органи
- Муковісцидоз: діагностика та моніторинг
- Скринінг новонароджених на муковісцидоз
- Генетичне дослідження на муковісцидоз
- Тест на піт
- Пренатальна діагностика при муковісцидозі
- Муковісцидоз: моніторинг
- Муковісцидоз: лікування
- Медикаментозне лікування муковісцидозу
- Нові препарати від муковісцидозу
- Нефармакологічне лікування муковісцидозу
- Дієта при муковісцидозі
- Хірургічне лікування муковісцидозу
- Майбутнє терапії муковісцидозу
Муковісцидоз (муковісцидоз, лат. муковісцидозмуковісцидоз, МВ, муковіскоїдоз, муковісцидоз) - невиліковна хвороба генетичного походження. Це викликано мутацією гена хлоридного каналу, який знаходиться в мембранах клітин, що складають багато органів. Цей дефект змінює склад секрету, що виробляється клітинами.
Симптоми муковісцидозу в основному стосуються тих систем, в яких відбувається постійне вироблення слизу, тобто
- дихальна система
- Травна система
- репродуктивна система
Перебіг хвороби прогресує, і найсерйозніші ускладнення зазвичай стосуються легенів.
На жаль, поки що не існує повністю ефективного причинно-наслідкового лікування муковісцидозу, але дослідження нових методів лікування проводяться у всьому світі.
Муковісцидоз: причини
Причиною муковісцидозу є генетичний дефект білка CFTR, який утворює хлоридний канал у плазматичній мембрані. Роль цього каналу полягає в тому, щоб пропускати іони хлориду через мембрану. У клітинах, що продукують слиз, викид цих іонів за межі клітини призводить до затягування молекул води. В результаті слиз стає рідшою і менш клейкою.
При муковісцидозі склад слизу порушується, а його консистенція густа і липка, що призводить до закупорки вихідних проток. Ця патологія вражає як залозисті клітини, розташовані в стінках бронхів, так і в інших органах (підшлункова залоза, печінка, шлунково-кишковий тракт, статеві шляхи).
У клітинах потових залоз змінений канал перешкоджає зворотному захопленню хлорид-іонів у клітини. Це призводить до значного збільшення кількості хлориду в поту. Визначення їх концентрації лежить в основі т. Зв тест на піт, який є одним із тестів, що проводяться при підозрі на муковісцидоз.
Муковісцидоз: генетичні основи
Муковісцидоз у європейської популяції зустрічається з частотою близько 1/2500 народжень.
Спадщина цього захворювання - аутосомно-рецесивна. Це означає, що хворіти можуть як хлопці, так і дівчата.
Хвороба проявляється, коли відбувається мутація обох алелів (варіантів) гена, що кодує хлоридний канал.
Якщо мутується лише один варіант, людина є здоровим носієм мутації.
Ризик розвитку захворювання у дитини двох здорових батьків-носіїв становить 1: 4.
У гені хлоридного каналу, що відповідає за муковісцидоз, є багато різних мутацій. Залежно від типу дефекту гена, захворювання набуває різних форм тяжкості.
Муковісцидоз: симптоми та перебіг
- Муковісцидоз та дихальна система
Аномалії функціонування дихальної системи вражають понад 90% хворих на муковісцидоз, і в той же час призводять до найсерйозніших ускладнень цього захворювання.
Пацієнти страждають на хронічний кашель, прогресуючу задишку та зниження толерантності до фізичних навантажень.
Густа і липка слиз залишається в дихальних шляхах і перешкоджає їх просвіту, обмежуючи проникнення імунних клітин та ліків.
Такі умови сприяють розмноженню бактерій та розвитку інфекцій.
Періодична пневмонія та бронхіт часто спричинені бактеріями роду Синьогнійна паличка, який характеризується високою стійкістю до антибіотиків.
Муковісцидоз часто асоціюється з поліпами та хронічним запаленням в носовій порожнині та навколоносових пазухах. Зазвичай спостерігається гнійний нежить, лихоманка та характерні головні болі.
Хронічне запалення дихальних шляхів призводить до поступового ослаблення та руйнування їх стінок, що призводить до поступового розширення їх просвіту (бронхоектатичної хвороби) та легеневого фіброзу.
Збільшення опору в легеневій циркуляції викликає гіпертрофію та перевантаження правого шлуночка, відомого як cor pulmonale.
Складовими хронічної гіпоксії є т. Зв палиці пальців. Кінцевою стадією ураження легенів є запущена дихальна недостатність.
- Муковісцидоз і травна система
Симптоми муковісцидозу з боку травної системи стосуються як паренхіматозних органів (підшлункової залози, печінки), так і просвіту травного тракту (кишечника).
Одним з найбільш ранніх симптомів муковісцидозу може бути тривала жовтяниця та затримка донорства меконію у новонародженого. Кишкова непрохідність товстим меконієм може спричинити непрохідність меконію у новонароджених.
Кишкова непрохідність, спричинена твердим стільцем у пацієнтів літнього віку, називається дистальним синдромом обструктивного кишечника (ДІОС), синдромом дистальної кишкової непрохідності.
Симптоми включають затримку стільця, блювоту та біль у животі, а також характерну картину рівня рідини на рентгені черевної порожнини.
Закупорка проток підшлункової залози густим слизом затримує травні ферменти, які поступово руйнують тканину підшлункової залози і призводять до повторного запалення. Ферменти підшлункової залози не досягають місця призначення (тонкої кишки) і не можуть належним чином виконувати свої функції. Це спричиняє розлади травлення та засвоєння жирів та вуглеводів.
Дефіцит харчування уповільнює ріст і розвиток дитини.
Зменшення всмоктування білка може призвести до генералізованого набряку.
Відсутність засвоєння жирів перешкоджає засвоєнню розчинних у них вітамінів - вітаміну А, вітаміну D, вітаміну Е та вітаміну К.
Неперетравлені жири є причиною т. Зв жирний стілець - він має жирну консистенцію і неприємний запах.
Прогресуюче руйнування підшлункової залози може призвести до її ендокринної недостатності та зменшення вироблення інсуліну.
Наслідком цих розладів є вторинний діабет. За підрахунками, цукровий діабет розвивається приблизно у 30% пацієнтів з муковісцидозом до 30 років.
Порушення секреції та складу жовчі призводять до розвитку жовчнокам’яної хвороби. Хронічний холестаз спричиняє вторинне ураження печінки і може спричинити т.зв. біліарний цироз.
Блокування потоку жовчі погіршує симптоми синдрому мальабсорбції.
Наявність густого слизу в кишечнику викликає неприємні болі в шлунку. Як і в дихальних шляхах, цей слиз стає середовищем для розмноження бактерій.
Надмірна колонізація тонкої кишки називається синдромом переростання бактерій (синдром SIBO).
- Муковісцидоз та інші органи
Підвищена щільність слизу в статевих шляхах жінки може призвести до проблем з фертильністю. Однак повне безпліддя вражає чоловіків частіше, ніж жінок.
Типовим захворюванням репродуктивної системи, що супроводжує муковісцидоз у чоловіків, є вроджена аплазія (відсутність освіти) сім'явивідної протоки. Навіть коли сім’явивідні протоки добре розвинені, вони можуть, як і інші органи, закупоритися густим слизом. Зниження кількості сперми та / або рухливості у спермі також є загальним явищем.
Надмірна втрата солі з потом призводить до електролітних порушень, викликаючи зміни у функціонуванні різних органів - м’язову слабкість, порушення серцевого ритму, зниження артеріального тиску.
Діти з муковісцидозом особливо схильні до зневоднення
У деяких пацієнтів спостерігаються порушення згортання крові, пов'язані зі зменшенням всмоктування вітаміну К. в кишечнику. Посилення цих симптомів може бути також спричинене порушенням функції печінки, при якій відбувається синтез факторів згортання плазми крові.
Остеопороз може розвинутися за подібним механізмом, спричиненим порушенням всмоктування вітаміну D.
Муковісцидоз: діагностика та моніторинг
- Скринінг новонароджених на муковісцидоз
З червня 2009 року всі новонароджені в Польщі включені в скринінгову програму на муковісцидоз, яку фінансує Міністерство охорони здоров’я.
Вони дозволяють розпізнати хворобу до появи перших симптомів. Тест передбачає взяття краплі крові з п’яти новонародженого на спеціальний тканинний папір, а потім її піддають лабораторному аналізу.
Результат аналізу може бути в межах норми - тоді тест буде завершено - або суттєво відхилятися від нього.
У такому випадку батьків інформують про необхідність подальшої діагностики та лікування у спеціалізованій клініці.
Якщо результат аналізу крові знаходиться на межі між нормою та патологією, береться другий зразок крові. Повторний аналіз дозволяє підтвердити або виключити високу ймовірність захворювання.
- Генетичне дослідження на муковісцидоз
Дитину з ненормальним результатом скринінгу, клінічними ознаками муковісцидозу або сімейною історією захворювання слід пройти генетичне обстеження.
Він полягає у пошуку мутацій у гені, що кодує білок CFTR. На сьогодні доступні тести дозволяють виявити близько 500 найпоширеніших мутацій (із понад 1900 відомих).
У пацієнтів з рідкісними мутаціями може статися так, що генетичний тест буде негативним, незважаючи на наявність захворювання.
- Тест на піт
Тест на піт - це відносно простий тест, який вимірює концентрацію хлорид-іонів у поті. Пацієнту призначають ліки (пілокарпін) для збільшення секреції поту потовими залозами.
Позитивним результатом тесту є концентрація хлоридних іонів вище 60 ммоль / л за двома незалежними вимірами.
Недіагностичним результатом тесту є концентрація в межах 30-60 ммоль / л - у цьому випадку пацієнта слід направити на верифікаційний генетичний тест.
Концентрація хлориду нижче 30 ммоль / л є негативним результатом - подальші тести проводяться лише за наявності типових симптомів муковісцидозу.
Результат тесту на піт може бути хибнопозитивним у пацієнтів з гормональними порушеннями (гіпотиреоз, недостатність надниркових залоз), порушеннями харчування та іншими метаболічними захворюваннями.
У таких випадках важливо ретельно проаналізувати всі клінічні симптоми та провести додаткові тести.
- Пренатальна діагностика при муковісцидозі
Люди, які планують мати дітей, можуть пройти генетичні тести послідовності генів CFTR, які оцінюють ризик їхніх дітей захворіти. Їх слід розглядати особливо при наявності муковісцидозу у членів їх сім'ї.
Варіанти діагностики під час вагітності включають забір ворсин хоріона (видалення фрагментів плаценти) або амніоцентез (забір зразків навколоплідних вод). Це інвазивні методи, тому рішення про їх проведення вимагає усвідомлення ризику можливих ускладнень.
У разі вагітності, що проводиться із застосуванням допоміжних репродуктивних методів (in vitro), існує можливість доімплантаційної діагностики. Він полягає у тестуванні мутації гена CFTR у репродуктивних клітинах перед заплідненням або тестуванні ембріона перед імплантацією його в матку.
Муковісцидоз: моніторинг
Пацієнти, які страждають на муковісцидоз, повинні регулярно проходити обстеження, щоб оцінити ступінь прогресування захворювання та виникнення можливих ускладнень.
Візуалізація грудної клітки (рентген грудної клітки або комп’ютерна томографія), а також тести легеневої функції (спірометрія) є стандартними.
Додатковим тестом для оцінки дихальної ефективності пацієнта є пульсоксиметрія.
Також мокроту слід збирати для мікробіологічних досліджень під час кожного контрольного візиту. Тип мікроорганізмів, що колонізують дихальні шляхи, є ключовим фактором, що визначає вибір режиму терапії антибіотиками.
Органи черевної порожнини (печінка, підшлункова залоза, селезінка) оцінюються за допомогою УЗД. Додатково контролюється рівень лабораторних маркерів дисфункції цих органів - ферментів печінки та ферментів підшлункової залози.
Ознакою порушення перетравлення жирів є підвищення їх концентрації в калі.
Також регулярно проводяться тести для раннього виявлення діабету (глюкоза в крові натще і оральний тест на толерантність до глюкози - OGTT). Дуже важливо постійно контролювати стан харчування.
Муковісцидоз: лікування
На сьогодні причинного лікування муковісцидозу не винайдено.Дотепер застосовувані терапевтичні методи мали на меті полегшити наслідки захворювання, продовжити виживання пацієнтів та поліпшити якість їх життя.
В даний час великі надії покладаються на групу сучасних препаратів, які безпосередньо впливають на дефект білка CFTR, що лежить в основі муковісцидозу.
Все ще дуже важливо проводити як фармакологічну терапію, так і застосовувати різні форми фізіотерапії, дієти та психотерапії.
- Медикаментозне лікування муковісцидозу
При лікуванні муковісцидозу застосовують такі групи препаратів:
- препарати, що розріджують слиз (муколітики) у формі аерозолів, таких як дорназа альфа та гіперосмотичні речовини, що залучають молекули води (гіпертонічний NaCl, маніт)
- антибіотики, застосовуються як профілактично, так і при хронічних інфекціях та загостреннях хвороби. Лікування рецидивуючих респіраторних інфекцій є однією з найбільших терапевтичних проблем.
Антибіотики вводяться як інгаляційно (тобраміцин, колістин), так і перорально (азитроміцин, ципрофлоксацин).
Особливо важливою проблемою є лікування тривалих бактеріальних інфекцій Синьогнійна паличка. Хронічний характер захворювання сприяє розвитку штамів бактерій, стійких до різних препаратів - бронходилататори (особливо перед вдиханням інгаляційних антибіотиків)
- нестероїдні протизапальні засоби та / або глюкокортикостероїди для зменшення запалення в легенях
- замінники ферментів підшлункової залози (ліпази) та жиророзчинних вітамінів (A, D, E та K)
- бісфосфонати при лікуванні остеопорозу
Інсулін необхідний при розвитку діабету.
- Нові препарати від муковісцидозу
До групи нових препаратів, що застосовуються при лікуванні муковісцидозу, входять т. Зв Модулятори білка CFTR: Lumacaftor, збільшуючи кількість білків CFTR в клітинній мембрані, та Ivacaftor, посилюючи їх дію.
Обидва препарати можна застосовувати лише пацієнтам з певними мутаціями гена CFTR, оскільки лише деякі з них реагують на такий тип терапії. Ці препарати можна використовувати в комбінованій терапії.
Істотним недоліком цих препаратів є дуже висока ціна.
Проводяться клінічні випробування для оцінки ефективності цієї групи препаратів та можливості їх використання у цілеспрямованій терапії муковісцидозу.
Наявні на сьогодні результати свідчать про поліпшення як клінічного стану, так і рівня виживання пацієнтів.
- Нефармакологічне лікування муковісцидозу
Окрім фармакологічної терапії, надзвичайно важливу роль відіграють і додаткові методи лікування. Належить їм:
- дихальна реабілітація, тобто різні фізіотерапевтичні техніки (масаж, поплескування, вібрації), що підтримують відхаркування слизу, що залишається в дихальних шляхах. Систематичне видалення виділень полегшує дихання, зменшує запалення і очищає дихальні шляхи від бактерій, що в них мешкають
- фізичні навантаження, рекомендовані всім пацієнтам, крім найважчих випадків
- дихальні вправи, такі як вдування в спеціальні мундштучні пристрої, мобілізують секрет і зміцнюють дихальні шляхи
- механічна підтримка дихання під час сну (неінвазивна вентиляція), запобігання нічним зниженням концентрації кисню в крові
- оксигенотерапія у разі дихальної недостатності
- профілактичні щеплення, включаючи щорічну вакцинацію проти вірусів грипу
- Допоміжні репродуктивні методи у пацієнтів з проблемами фертильності
Людям із муковісцидозом також слід надавати психологічну підтримку
- Дієта при муковісцидозі
Метою дієтичного лікування пацієнтів з муковісцидозом є запобігання гіпотрофії шляхом забезпечення адекватного надходження калорій (120-150% від нормальної добової потреби в енергії).
У раціоні має бути багато білків і багато жирів.
Слід подбати про потрібну кількість натрію, який постійно втрачається в надмірній кількості разом з потом.
Важливо заповнити дефіцит вітамінів (A, D, E, K) та мінералів (цинку, селену) та надходження ферментних препаратів підшлункової залози.
Належне зволоження та споживання продуктів, багатих клітковиною, допомагають запобігти запорам.
У випадках крайнього недоїдання слід розглянути питання про ентеральне або парентеральне харчування.
- Хірургічне лікування муковісцидозу
Хірургічне лікування призначене для найважчих, ускладнених стадій розвитку захворювання.
Розширена дихальна недостатність, яка не піддається лікуванню стандартними методами, є показанням до трансплантації легенів.
Також можуть знадобитися інші легеневі процедури, такі як лобектомія при важких, ускладнених інфекціях або емболізація бронхіальних артерій у разі масивної кровотечі.
Розширений цироз печінки може бути показанням до трансплантації печінки.
- Майбутнє терапії муковісцидозу
Продовжуються дослідження нових груп препаратів, які можуть бути використані при лікуванні муковісцидозу. Ви шукаєте речовину:
- активація альтернативних хлоридних каналів (наприклад, аналогів UTP)
- блокатори натрієвих каналів (наприклад, амілорид)
- ефективно зменшує запалення в легенях
- проти штамів бактерій, стійких до кількох препаратів
Надія на пацієнтів з муковісцидозом полягає у дослідженні генної терапії, проведеному у всьому світі, яке полягає у заміні пошкодженого гена CFTR на його правильну версію.
В якості носіїв гена використовуються аденовіруси або ліпосоми (фосфоліпідні везикули), які після потрапляння в клітини мають ввести в них правильну ДНК.
Результати проведених до цього часу випробувань ще не показали ефективності впровадження цього методу в стандартні схеми лікування.
Проводиться постійний пошук вдосконалених методів лікування наслідків муковісцидозу, включаючи нові харчові склади. Перевірено ефективність добавок пробіотиками, вітамінами та вибраними амінокислотами.
Розвиток методів молекулярної біології дозволяє перенести терапевтичні цілі від чисто симптоматичного лікування до пошуку методів точної та індивідуальної терапії.
Бібліографія:
- «Муковісцидоз: сучасні терапевтичні цілі та майбутні підходи» М.М. Rafeeq, H. A.S. Мурад, Журнал трансляційної медицини 2017, Інтернет-доступ
- "Моніторинг підлітків з муковісцидозом" Джеймс Л. Крендлер, доктор медичних наук, Девід М. Оренштейн, доктор медичних наук, 2006, он-лайн доступ
- «Успіхи в діагностиці та лікуванні муковісцидозу» Дорота Сендс, Боргіс - Постемпи Наук Медичний 9/2008, с. 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, видавництво Народний депутат
- Клініка лікування муковісцидозу, Інститут матері та дитини, 01-211, Варшава, вул. Каспрзака, 17А, Лейпцизький корпус, перший поверх, габ. 25, тел. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Польське товариство боротьби з муковісцидозом
Проф. Яна Рудніка 3Б, 34-700 Рабка Здруй, номер телефону 18/267 60 60 дод. 331; 342, телефон / факс: 18/267 60 60 дод. 349, безкоштовний телефон довіри: 0 800 111619 - Фонд МАТІО
30-507 Краків, с.Цельна 6, номер телефону 12292 31 80
Про автора
Прочитайте більше статей цього автора
